点击显示 收起
【摘要】
目的 评价交感神经节与椎旁阻滞联合运用在脑中风康复治疗中的效果。
方法 150例中风患者随机分为交感神经节与椎旁阻滞联合运用组(SGB组)和康复训练组(H组)。分别在治疗前、治疗后及随访期间，记录患者的体征、实验室检查及特殊检测结果。使用临床神经功能缺损程度评分标准及修订的巴氏指数(modified Barthel index,MBI)评测。采用t检验和卡方检验分析组间差异。
结果 治疗1、3、6个月后，SGB组与H组总疗效均有改善，分别为H组：50%、60%、70%；SGB组：90%、95%、100%， SGB组疗效优于H组。两组比较，自觉症状、神经功能缺损改善程度有明显差异，生活活动能力改善程度差别不大。治疗前、后相比，SGB组收缩压、舒张压、局部皮温、血高切黏度、血低切黏度、PGA有改善，H组改变不明显；两组患者血浆黏度无明显改善。TCD显示，SGB组脑血流改善占85.3%，H组占14.3%。SGB组住院时间短于H组，住院费用不增加。
结论 在脑中风康复治疗中，联合运用交感神经节与椎旁阻滞，疗效明显优于常规康复训练。
【关键词】 临床流行病学；康复理疗；交感神经节与椎旁阻滞；脑中风；预后
A study of the effect of sympathetic ganglion and paraspinal block on the stroke prognosis
SHI Kai-yin,TAN Hong-zhuan.
Clinical Medical Institute,Changde Vocational Technical College,Hunan 415000,China
【Abstract】
Objective To investigate the effect of the combination of physical treatment and sympathetic ganglion plus paraspinal block on patients with stroke who participate in the convalescent program.
Methods 150 patients with stroke were divided into two study groups randomly:SGB group (general healing and sympathetic ganglion plus paraspinal block ) and H group (general healing only).The symptoms,laboratory tests and some special examinations were evaluated in 1,3 and 6 months after treatment.And patients in the two groups were also assessed by the clinical neural function-defect assessment and modified Bathel index (MBI).T-test and chi-square test were used to compare the difference between groups.
Results The effective rate after 1,3 and 6 months were 50%,60% and 70% in H group,90%,95% and 100% in SGB group,respectively.There was significant difference between two groups.Both of the clinical neural function-defect assessment and MBI tests demonstrated that there was no significant difference between two groups before treatment,the scores increased significantly after treatment in both groups,but the improvement in SGB group was more apparent than that in H group,judged especially by the symptoms and the clinical neural function-defect assessment.The ADL treatment seemed has no effect.The systolic blood pressure(BP),diastolic BP,body temperature,high blood viscosity,low blood viscosity and PAG were improved obviously in post-treatment patients in the SGB groups,but not in H group,and there was no significant difference in the plasma viscosities between these two groups.It was suggested by TCD that the cerebral blood flow was improved 83.5% in SGB group and 16.3% in H group,the improvement in the SGB group was more apparent than that in H group.The patients spent less days in hospital in the SGB group with similar expenditure.
Conclusion Combination of general healing treatment and sympathetic ganglion plus paraspinal block is more effective in improving the prognosis of stroke compared to physical treatment along,as judged by the improvement of the symptoms and the clinical neural function-defect assessment.
【Key words】 clinical epidemiology；general healing treatment；sympathetic ganglion and paraspinal block；stroke；prognosis
脑中风具有发病率高、病死率高、致残率高的特点。美国每年新发生脑中风50万例，患病人数约200万，是康复医院最常见的疾病。日本每年死于脑中风近14万例，占死亡总数15%左右，仅次于恶性肿瘤和心脏病而排列在第三位。我国城区脑血管病人口死亡率为127.96/10万，农村为115.20/10万，列居民死因顺位的第二位。脑中风的1个月生存率为70%～90%，一年生存率为50%～80%，存活者多数有不同程度的障碍需要康复治疗。目前常用的康复治疗方法：在常规药物辅助治疗的基础上，有神经发育训练法和运动相关训练法。在实施康复训练计划时，因患者存在偏瘫性肩痛、关节强直、活动后疼痛加重等症状，使得患者拒绝锻炼，不予配合；或是经过一段痛苦的训练过程后，患者自认为疗效不佳，对治疗丧失信心，出现精神行为退化。结果导致这些康复方法的效果不尽如人意。近年，有学者报道，在康复治疗中，配合运用交感神经节与椎旁阻滞，能有效解除偏瘫性的疼痛，缓解肌肉的痉挛状态，使强直关节活动后疼痛减轻或消失，从而使患者能积极主动配合康复训练，关节能有效地纠正到功能位，功能障碍得以最大限度的康复。但这些研究报道，要么例数较少，要么缺乏严格的科学设计，使研究结果缺乏一致性和可靠性。本研究拟用流行病学研究方法，用符合统计学要求的样本含量，科学地评价该法在脑中风康复治疗中的效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象 从2001年10月～2003年10月在湖南中医学院附二院收治的脑中风患者中顺序连续选择研究对象。本次共计调查150例，随机分为交感神经节与椎旁阻滞联合运用组(SGB组)100例，康复训练组(H组)50例；男97例，女53例；年龄最大75岁，最小45岁，平均61.5岁。SGB组及H组在性别分布、年龄、既往史积分、伴随疾病积分、治疗前自觉症状积分、神经功能缺损程度积分NFDA、ADL等方面经统计学检验，差异均无显著性，提示两组具有良好的可比性，见表1。设计150个标示片，其中50个注明H，100个注明SGB，装入规格统一的信封。信封掺和摇匀，随机叠合，存放在脑中风门诊。门诊医师严格按选择诊断标准筛查患者，符合研究条件的患者开具住院手续时顺序取信封1个。病区接诊护士开启信封，根据标示片字样，把患者分别安排到H组的治疗病房和SGB组的治疗病房。两病房的设备条件和医师力量配备是均衡的，具有可比性。
表1 SGB组与H组脑中风患者基本情况比较
注：*性别构成比较用χ2检验，其他比较用t检验
1.2 一般资料 包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式、文化程度、婚姻状况、烟酒史、日常活动、饮食习惯、社会经济状态、住院天数、住院费用等。既往史评分、伴随疾病评分、自觉症状评分及神经功能缺损程度NFDA(clinical neural function-defect assessment)评分采用1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的评分方法评测［1］。日常生活活动能力(activity of daily living，ADL)的评测采用修订的巴氏指数［2］(modified Barthel index，MBI)进行评测既往史、伴随疾病评分于治疗前进行；自觉症状评分、神经功能缺损程度评分、生活能力状态评分于治疗前即进行第1次评定，治疗结束后进行第2次评价。
1.3 血压、局部皮温 血压：采用Motorola公司生产的MC68HC908LJ12电子血压计，每次治疗前30min进行第1次测量，治疗结束后30min进行第2次测量。局部皮温：采用DIT503红外线快速测温器，每次治疗前30min在距相应皮肤区域2cm处进行第1次测量，治疗结束后30min进行第2次测量。
1.4 实验室指标 血白细胞计数、血红蛋白、血小板计数，肝功丙氨酸氨基转移酶、血糖及血尿素氮，血液流变学检查，于治疗前及疗程结束后均进行检测。
1.5 特殊检查 头颅CT或MRI于治疗前检查，部分病例治疗前、后行经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)检测。
1.6 治疗方法 脑中风急性期均采用脱水、降颅压、低温脑保护、维持水电解质酸碱平衡、止血、抗感染等；部分患者采用微创血肿排空术及介入溶栓术；预防褥疮、肺炎、泌尿系感染及深部静脉炎等并发症；摆放合适体位及良好肢位，配合翻身、叩背、吸痰、关节被动运动等康复护理。病情平稳后，实施以下治疗方案。
1.6.1 H组 即常规康复组，在一般治疗的基础上，针对不同病期的各种并发症指导或协助患者进行康复锻炼，同时给以针灸理疗、推拿按摩。采用Bobath神经发育训练和运动再学习的内容相结合进行训练，包括早期床上体位处理、床上四肢关节的主动和被动活动、床上翻身及移动、卧-坐-站-立位平衡、步态训练等，每周5天，每天1次，每次30～45min。指导患者或陪护在治疗间隙进行简单的床上体位处理及四肢关节的主动和被动活动。
1.6.2 SGB组 在上述治疗的基础上，联合运用交感神经节与椎旁阻滞［3］。局麻药液组成：1％利多卡因20ml＋维生素B12 500μg 。根据偏瘫、感觉丧失程度、关节强直、疼痛及精神行为退化等症状的改善调整治疗，第1个月10天为1个疗程，隔日阻滞1次；1个月后5天阻滞1次。患者住院时间依据改善速度而异。
1.7 随访时间与疗效判定
以入院收治的时间为起点，随访时间为6个月。分别在随访的1、3、6个月时，对研究对象的各种功能、能力及总效果进行评价。
1.8 结果的统计分析
分别比较两组患者的自觉症状、神经功能缺损、Barthel生活能力、血液流变学、末梢循环、血压、脑血流和住院时间及费用等指标在治疗前及治疗后的变化；综合疗效在治疗后1、3、6个月的情况，同一指标在H组及SGB组的差异。计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 SGB组治疗前后临床指标的比较
SGB组患者的自觉症状积分、NFDA、ADL、收缩压、舒张压、局部皮温、全血高/低切黏度及PAG有明显改善，而血浆黏度的差异无统计学意义，见表2。
表2 SGB组治疗前后各项临床指标的比较
注*配对t检验
2.2 H组治疗前后临床指标的比较
H组自觉症状积分和ADL有明显改善，NFDA、收缩压、舒张压、局部皮温、全血高切黏度、全血低切黏度、PAG、血浆黏度等均无明显变化，见表3。
表3 H组治疗前后各项临床指标的比较
注：*配对t检验
2.3 SGB组与H组治疗前后临床指标的均数差的比较 比较SGB组和H组
患者治疗前后各临床指标的均数差，自觉症状积分、神经功能缺损、血压、局部皮温及PAG的均数差异有显著性；而 ADL、全血高切黏度、全血低切黏度及血浆黏度差异无显著性(P＞0.05)，见表4。
2.4 两组综合治疗效果的比较
根据病情转归进行综合疗效判断，分别计算两组病例治疗1、3、6个月后基本恢复、显著进步、进步及无效的发生率，按：总有效率
基本恢复+显著进步+进步 基本恢复+显著进步+进步+无变化×100%计算总有效率。得出SGB组治疗1、3、6个月后总有效率分别为90%、95%、100%；Ｈ组治疗1、3、6个月后总有效率分别为50%、60%、70%。两组病例治疗1、3、6个月后的疗效差异有显著性，SGB组明显高于H组，且SGB组起效快，效果好，1个月后疗效很快达到平台期；H组起效慢，6个月后的疗效仍显著低于SGB组，见表5。
2.5 两组患者脑血流改善情况的比较
SGB组TCD检测68例，58例脑血流有改善，占85.3%，10例无明显改善；H组TCD检测42例，6例脑血流改善，占14.3%，36例无明显变化。经统计学处理，两组改善程度差异有显著性，见表6。
表4 SGB组与H组治疗前后各临床指标的均数差比较
表5 SGB组与H组治疗1、3、6个月后的总疗效比较 例(%)
注：经χ2检验，*P＜0.05；**P＜0.01
表6 两组患者TCD检测脑血流改善的比较
注：χ2＝36.634，P＝0.000
2.6 不良反应分析
(1)SGB组100例，治疗结束后复查肝功能，5例ALT轻度增高，分别为68、77、58、101IU/L；H组50例，45例复查肝功能，1例ALT轻度增高，为78IU/L；异常者第2天再次复查，恢复正常，考虑与治疗无明显关系。(2)SGB组100例，治疗前、后肾功能均正常；H组50例，45例复查肾功，均无肾功能损害的表现。(3)SGB组、H组治疗对白细胞计数、PLT计数、血糖均无明显影响。(4)H组无不良反应及副作用。SGB组有5例星状神经节阻滞时，出现声音嘶哑，考虑喉返神经麻痹，1h后症状自行缓解；3例操作完后，患者即刻起床后昏倒，有体位性低血压，要求交感神经节与椎旁阻滞后，卧床休息30min。总体结果显示，两种治疗方法均无明显的副作用。
2.7 两组患者住院天数及住院费用的比较
SGB组患者住院时间38天，明显短于H组患者45天；但两组患者住院费用的差异无显著性(P＞0.05)，见表7、8。
表7 两组病人住院天数的比较
表8 两组病人住院费用的比较(RMB、元)
3 讨论
随着医学的发展，脑中风的抢救成功率日趋提高，使得以往难以成活的脑中风患者得以生存。这些幸存者常伴有失语、偏瘫、麻木、疼痛等后遗症。如何克服这些病症所致的功能障碍，改善和提高中风患者的生存质量，最大限度地回归社会和家庭，是医务工作者面临的新课题。
3.1 康复训练的作用
目前一般医院对脑中风患者，根据不同病期，采取正规的康复干预［4］，如主动活动、被动活动、保持正确姿位、床上训练、步行训练、日常生活能力训练、语言康复训练，配合高压氧、针灸理疗、推拿按摩等措施，有肯定疗效。本研究H组50例患者通过系统的康复理疗，观察6个月，患者从语言表达、关节运动、肢体肌力、麻木及日常生活能力方面都有一定程度的改善。1、3、6个月后，综合疗效分别达到50%、60%和70%；SGB组康复理疗的同时，联合运用交感神经节与椎旁阻滞，1、3、6个月后，综合疗效分别达90%、95%和100%。
研究表明，脑卒中患者神经功能损伤后，中枢神经系统结构和功能上具有代偿和功能重组能力，即大脑具有可塑性［5］。脑细胞轴突的再生、树突的“发芽”，以及突触阈值的改变是脑可塑性的生理、生化和形态学改变的基础。现代康复理论认为，脑卒中所致肢体瘫痪的恢复，除了药物和自然恢复因素外，重要的是通过运动再学习或再训练，使中枢神经系统功能重组，以促进瘫痪肢体恢复。两组患者平稳期后均进行了系统的康复训练，治疗前后比较，患者的自觉症状、神经功能缺损程度、日常生活活动能力均有显著改善。说明康复训练有利于患者功能恢复，康复治疗可能加速了脑侧支循环的建立，促进了病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿，极大地发挥了脑的可塑性。
3.2 交感神经节与椎旁阻滞的作用
在实施康复训练计划时，因患者存在偏瘫性疼痛、关节强直、活动后疼痛加重等症状，使得患者拒绝锻炼，不予配合；或是经过一段痛苦的训练过程后，患者自认为疗效不佳，对治疗丧失信心，出现精神行为退化，意味着康复训练计划实施受阻。已有资料表明，脑卒中偏瘫恢复在发病后数天开始，30～90天恢复达最大限度，90天后因肌张力增高、关节挛缩使恢复变慢［6］。
本研究SGB组借助交感神经节阻滞使感觉障碍肢体有温暖感、皮温升高，患者马上体会到治疗效果，对治疗充满信心；同时配合椎旁阻滞能使强直关节肌张力下降，活动度改善，疼痛减轻或消失，患者能轻松自如地进行康复训练，积极主动地配合治疗，疗效潜能可充分发挥。1、3、6个月后，综合疗效分别达90%、95%和100%。疗效明显优于H组。
神经发育促进技术学说认为，中枢神经系统在发育过程中留下许多富裕不用的通路。当高级中枢或通路受损时，在适当的条件下可以动用这种正常情况下闲置不用的通路起代偿作用而形成新的神经通路。康复训练和交感神经节与椎旁阻滞联合运用，可使瘫痪肢体重新获得意识支配，促进神经轴突的再生［7］。可明显改善中风患者的自觉症状、神经功能及日常生活能力。3.2.1 血液流变学的影响
据统计［8］，各种脑梗死病例发病1个月内复发率为15%，其中血栓形成再发的为4%，栓塞的为10%。梗死发生1个月内，康复治疗多数已介入，此间梗死复发往往成为妨碍康复治疗的因素。中风患者，改善血液流变学指标，无疑会提高康复疗效。本研究SGB组治疗后能明显改善血高切黏度(P＜0.01)、血低切黏度(P＜0.05)及PAG(P＜0.01)；而H组无明显改善。两组血浆黏度改变不明显。脑中风康复期，采用交感神经节与椎旁阻滞治疗，导致血液流变学指标改善，其机制有待进一步研究。
3.2.2 血压的影响 高血压是脑中风的常见原因。血压是否能维持稳定，直接影响到中风患者的康复效果。血压降低明显则使脑血流减少，梗死或出血后处于休眠期的细胞得不到足够的血氧供应，脑及肢体功能的康复进程减缓或停滞；同时增加再发脑梗死的风险；血压过高，脑血管长期处于痉挛状态，增加血氧耗量，而且有再发脑出血的可能。有文献报道［9］，星状神经节阻滞对血压有双重调节作用，能维持血压的正常水平，这是保证脑及肢体功能康复的重要基础。一般认为，脑中风患者发生血压变动，多因维持脑血流量的自发调节系统出现障碍所致［10］。颅内血管自动调整能力低下的障碍除了发生在责任病灶之外，也影响到健侧半球范围，常见于主干动脉，特别是基底动脉系统的闭塞。自发调节障碍持续时间短的2～3天，长的达3个月左右，还有少数人在慢性恢复期继续存在。这对病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿有严重影响。SGB组对收缩压和舒张压有显著改善作用，H组变化不明显，两组治疗前后比较，改善程度差异有非常显著性(P＜0.01)。
3.2.3 局部与末梢血运的影响
中风患者康复期，常感到患肢发凉、关节僵直、疼痛，锻炼时疼痛加重，十分痛苦。克服各种痛苦坚持一段时间后，自觉疗效甚微，患者会丧失信心，放弃康复训练。本研究表明，SGB组能明显升高局部皮温(P＜0.01)，改善患肢局部及末梢血液循环。笔者认为：星状神经节及腰交感神经节阻滞分别能使同侧上下肢皮温升高、有温暖感，患者恢复对感觉障碍肢体的自我认同，从而坚定治疗信心，使精神行为退化得以明显改善。椎旁阻滞能有效解除相应区域的疼痛，缓解肌肉的痉挛状态，使强直关节活动后疼痛减轻或消失，患者能积极主动地配合康复训练，关节能有效地纠正到功能位，功能障碍得以最大限度的康复。
3.2.4 脑血流的影响
脑中风后，脑血管痉挛的发生率约为18%～25%，可进一步导致脑缺血，脑梗死持续性进展，加大康复治疗的难度，并残留轻重不等的后遗症［11］。TCD检测，从脑血流速度、频谱图形及脉动指数综合分析，SGB组脑血流改善占85.3%，H组脑血流改善占14.3%，两组改善程度差异有非常显著性(P＜0.01)。
3.2.5 肌痉挛的影响
脑血管意外后引起肢体偏瘫在其功能恢复过程中，由于各种康复运动治疗方法的介入，可以调节神经肌肉的兴奋性，加速神经肌肉功能的恢复。但如果康复活动不得当，很容易导致患侧肌痉挛，形成误用综合征［12］。表现为上肢屈肌痉挛，下肢伸肌痉挛的模式，使可能恢复功能的肢体丧失功能。如何纠正异常肌痉挛模式的形成是康复工作中一个瓶颈。研究结果提示：交感神经节与椎旁阻滞，可以缓解痉挛，打破已经固定、强化的痉挛模式，有利于中风偏瘫的恢复向着正常功能的协调运动发展。
4 结论
脑中风康复治疗过程中，联合运用交感神经节与椎旁阻滞，可改善血液流变学指标、稳定血压、改善脑血流和局部末梢循环，并能使强直关节肌张力下降，活动度改善，疼痛减轻或消失，患者能轻松自如地进行康复训练，积极主动地配合治疗，疗效潜能可充分发挥。综合疗效明显优于常规康复组。
交感神经节与椎旁阻滞联合运用治疗脑中风，能缩短疗程，减少住院时间，且不增加住院费用；无明显不良反应，患者有良好的依从性，有广泛的临床应用价值。
【参考文献】
1 周宝玉，孙启良，桂德超，等.脑卒中患者早期康复的预后研究.中国康复医学杂志，2000，5(5)：269-270.
2 Nudo RJ．Wise BM，Sifuentes F，et al．Neural sabstrates for the effects of rehabilitative training on motor recover,after ischemic infarct.Science,1996，272：1791-1794.
3 史开垠，计绍云，钟云龙，等．交感神经节与椎旁阻滞联合运用改善脑外伤预后．中国疼痛医学杂志，2001，7（2）：83-88.
4 Barrett JA，Watkins C，Plant R，et al.The COSTAR Wheelchair Study：a two-centre pilot study of solf-propulsion in a wheel-chair in early stroke rehabilitation．Clin Rehabil，2001，15:32-41.
5 Duncan PW，Goldstein LB，Horner RD，et al.Similar motor recovery of upper and lower extremities after stroke．Stroke，1994，25：1181-1188.
6 Horgan NF，Finn Am.Motor recovery following stroke：a basis for evaluation．Disabil Rehab，1997，19：64-70.
7 Lincoln NB，Gladman JRF，Berman P，et al.Functional recovery of community stroke patients．Disability and Rehabi,2000，22：135-139.
8 王茂，高谦，李广庆.从刘海若的康复医疗想到的一些问题．中国康复医学杂志，2003，18(2)：102-103.
9 Dean CM，Shepherd RB．Task-related training improves performance of seated reaching tasks after stroke：a randomized controlled strial．Stroke，1997，722-728.
10 Hesse S，Malezic Al，Scbaffrin A，et al.Restoration of gait by combined treadmill training and multichannel electrical stimulation in nonambulatory hemiparetic patients．Scand J Rehab Med，1995，27：199-204.
11 Van der JH，Snels IAK，Beckerman H，et al．Exercise therapy for arm function in stroke patients：a systemmatic review of randomized controlled trials．Clin Rehabil，2001，15：20－31.
12 Bourbonnais D，Bilodeau S，Cross P，et al.A moter reeducation program aimed to improve trength and coordination of the upper limb of a hemiparelic subject．Neur Rehabil，1997,9：3－15．
作者单位：
415000 湖南，常德职业技术学院临床医学系
中南大学湘雅公卫学院(*导师)
(编辑：子 涵)