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【摘要】
目的 回顾性分析手指皮肤缺损的治疗效果，提出手指皮肤缺损的分类，总结修复经验。
方法 根据手指皮肤缺损的不同位置及面积，选用指动脉逆行岛状皮瓣、指动脉指神经蒂顺行推进皮瓣、第2掌背动脉逆行岛状皮瓣、甲瓣、趾腹皮瓣、桡动脉逆行岛状皮瓣、腹股沟轴形皮瓣、食指背侧岛状皮瓣、邻指皮瓣等19种皮瓣。共计114例129块皮瓣。
结果 125 块皮瓣成活，3块大部成活，1块坏死，成活率99.2%。结论 正确选用不同种类的皮瓣修复不同指别、不同位置及面积的手指皮肤缺损，可以获得良好的外形及功能。
【关键词】 手指；皮肤缺损；皮瓣；修复
Repair for digit skin defects
DING Ren.
Department of Orthopedics,Baoshan Central Hospital,Shanghai 201900,China
【Abstract】
Objective The therapeutic effects on digit skin defects were analyzed retrospectively and treatment methods was designed for the skin defects.
Methods According to location and area of skin defects,all 114 cases with 129 skin defects were treated by reverse digital artery pedicle flaps,free advancing flaps with digital nerve and vessel,toe nail-flap,reverse pedicle flaps with radial artery,axial abdominal flaps,reverse fascial pedicle flaps with radial artery,cross-finger flaps,et al.
Results 125 flaps were survival.One flap was necrosis.
Conclusion According to the results,digit skin defects treated successfully on both the appearance and function subject to adopt different types of flaps concerning the skin defects on different finger,location and its area.
【Key words】 digit；skin defect；flap；repair
笔者共用19种129块皮瓣对114例手指的皮肤缺损进行治疗，125块皮瓣成活，3块大部成活，1块坏死，成活率99.2%，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
本组114例,男96例，女18例；年龄最大60岁，最小16岁，平均30.5岁。其中切割伤12例，挤轧伤57例，电锯伤14例，电刨伤15例，其他16例；皮瓣最小面积0.8cm×12cm, 最大面积8cm×8cm；皮瓣的种类为：指动脉逆行岛状皮瓣17块，指动脉指神经蒂顺行推进皮瓣16块，桡动脉逆行岛状皮瓣5块，桡动脉逆行岛状筋膜瓣1块，腹股沟轴形皮瓣28块，带髂骨的腹股沟轴型皮瓣4块，食指背侧岛状皮瓣4块，邻指皮瓣15块，邻指动脉神经岛状皮瓣5块，第2掌背动脉逆行岛状皮瓣1块，腹部S皮瓣8块，尺动脉腕上皮支皮瓣1块，桡神经营养血管的逆行筋膜皮瓣6块，腹部皮瓣12块，前臂静脉皮瓣1块，甲瓣1块，趾腹皮瓣1块，带部分第2趾骨皮瓣2块，推进皮瓣1块，合计129块。皮瓣修复拇指33处，食指35处，中指38处，环指17处，小指4处，2～5指掌侧2处。手指皮肤缺损指别、部位见表1。
2 讨论
2.1 手指皮肤缺损的分类 笔者根据临床经验提出以下分类法：手指部分皮肤缺损为指别、指骨节别、侧别、皮肤缺损；手指全部皮肤缺损为指别、节别、脱套伤。指别包括拇、食、中、环、小指，节别包括近节、中节、末节，侧别以手指两侧中线或掌、背侧中线为界分为掌侧、背侧、尺侧、桡侧。如拇指末节掌侧皮肤缺损、中指中节背侧皮肤缺损、小指中节尺侧皮肤缺损、食指中末节皮肤脱套伤、食中指近节掌侧皮肤缺损、中指近节背侧中节尺侧皮肤缺损等。
表1 手指皮肤缺损指别及部位 (例)
2.2 皮瓣修复手指皮肤缺损的经验
2.2.1 改良指动脉指神经蒂顺行推进皮瓣修复手指末节皮肤缺损 方法是在手指掌侧皮肤缺损的近端、尺侧（小指则选桡侧）设计一个与缺损面积相当的皮瓣，保留同侧近端的指动脉指神经在皮瓣内，将皮瓣游离，然后Z形切开手指掌侧皮肤，将皮瓣的指动脉和指神经蒂一同游离至指蹼水平，指神经背侧支与指神经进行束间分离。这时将手指轻度屈曲，将皮瓣顺行推进并向掌侧移位覆盖指掌侧皮肤缺损区并缝合固定，缝合手术切口，皮瓣供区取同侧前臂内侧皮肤全厚植皮。指腹感觉术后即恢复且无明显感觉异位现象。因指动脉神经一同为蒂，包括组织丰富，术后无静脉回流障碍。但仅适用于末节指掌侧或指端皮缺损，且术后手指要轻度屈曲（近指关节屈曲5°～15°，远指关节屈曲5°～10°）。本组16例术后感觉即恢复正常，两点辨别觉平均06cm，术后随访1～3个月，2例伤指伸直欠缺5°，14例正常，笔者认为指动脉指神经蒂顺行推进皮瓣是修复末节指掌侧或指端皮肤缺损的最佳术式。
2.2.2 指动脉逆行岛状皮瓣修复手指掌侧皮肤缺损 本组16例17块，其中吻合指神经背侧支的5块，吻合指神经的12块。前者坏死1块，坏死原因是术中指动脉与指神经分离时指动脉周围剥离太多引起静脉回流障碍。祝伟认为吻合神经的指动脉岛状皮瓣修复末节指腹缺损为最佳术式［1］。但我们对15例的随访结果表明：虽然吻合了神经，皮瓣感觉恢复仍不理想，有2例患者术后8个月来复查时感觉过敏，皮瓣部位不愿被触及。笔者体会，做吻合指神经背侧支的指动脉逆行岛状皮瓣时应注意：（1） 指神经背侧支起始处要与指固有神经在束间锐性分离出长1～2cm，以利神经吻合时长度足够无张力。（2）血管蒂周围尽量多保留软组织，以不破坏指动脉伴行的小静脉回流，可避免术后皮瓣肿胀或因静脉回流障碍致皮瓣坏死。必要时血管蒂上加带皮肤蒂，提供额外的静脉回流通道，收到好的效果［2］。（3） 逆行翻转时要妥善处理蒂部以防扭转过急影响静脉回流。（4）要保留远端0.5～1cm长的指固有动脉与对侧的交通支不予切端，以保证逆行动脉血供的来源不受破坏。（5）设计和手术过程中要注意手指修复的美学原则［3］。
2.2.3 腹股沟轴型皮瓣、带髂骨的腹股沟轴型皮瓣急诊修复手指皮肤或连同指骨部分缺损 本组28例，其中3例手指皮肤连同指骨部分缺损者，1例食指中节指骨缺损，2个指间关节好，桡侧约2/3周经皮肤软组织缺损，仅有尺侧08cm的皮肤及指动脉指神经相连，手术切取6cm×8cm腹股沟皮瓣，在皮瓣的远端携带长2cm、直径0.8cm的髂骨条，将髂骨条镶嵌于中节指骨缺损处，克氏针内固定，修复肌腱后皮瓣覆盖。术后5周去内固定，5个月来院复诊，手指近指关节活动度63°，远指间关节10°，且外形美观。我们体会：带髂骨的腹股沟轴型皮瓣急诊修复手指皮肤连同指骨部分缺损，取骨和皮瓣在同一手术部位，创伤较小，髂骨又有血供，指证很强，手术时关键要设计好髂骨条的长度及与皮瓣的位置关系，并始终注意保护骨与皮瓣勿使之分离，因此，切取时最好使用微型号电锯，并将髂骨条与皮瓣缝合固定。克氏针固定时助手要持稳，以防皮肤与骨分离，影响髂骨血供。缺点是肥胖的患者不能选用，否则外形臃肿要第二次手术整形，且髂骨血供不易保证。
2.2.4 甲瓣和趾腹皮瓣急诊修复拇指皮肤缺损 本组1例拇指皮肤脱套伤，急诊一期用甲皮瓣修复获得良好外形与功能。急诊一期再造不牺牲脚趾，利用原来的关节外包裹甲皮瓣即可获得良好效果。手术一次完成且疗程短，切取甲瓣时，为了防止末节坏死，应保证胫侧的舌形瓣0.8～1cm，具有充足的血供。植皮后荷包加压包扎，也可以将即刻植皮改为延期植皮，预防皮片下积血所致皮片坏死。1例拇指掌侧皮肤缺损，急诊游离趾腹皮瓣修复拇指腹皮肤缺损，术中直接吻合指趾动静脉和指趾神经，随访，外形好，两点辨别觉5mm，该皮瓣对医师的显微外科技术要求较高［4］。
2.2.5 其他皮瓣的注意点 桡动脉逆行岛状瓣用于治疗手指掌侧皮肤缺损时要将其血管蒂小心地游离至鼻烟壶处，必要时要解剖至拇长伸肌腱的远侧；桡动脉逆行筋膜瓣不适用于修复多手指掌侧皮肤缺损，可在多手指背侧皮肤缺损时选用［5］。邻指皮瓣可以切取的面积较小，仅供手指掌侧皮肤小面积缺损时使用，且不宜修复指腹缺损。食指背皮瓣的第一掌骨背动脉较细，并有变异，切取前先在显微镜下仔细观察其搏动与走向，切取时连同深筋膜、动脉、静脉及皮神经支、皮下组织一同包含在蒂内，不单独分离血管束避免了皮瓣坏死［6，7］。
【参考文献】
1 祝伟，徐雷，李向荣，等.不同术式的指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损及术后感觉功能评价.中华手外科杂志，1995，11：233.
2 李卫平，朱向辉.改良指动脉逆行岛状皮瓣的临床应用.中华手外科杂志，2005，21：44.
3 刘育风，黄金龙，张庆国，等.外伤性手指软组织缺损的美学修复.中华手外科杂志，2005，21：15.
4 陈德松，成效敏，蔡佩琴，等.吻合血管神经的游离趾甲瓣移植.中华手外科杂志，1994，10：69.
5 王国君.关于皮瓣问题的讨论意见.中华显微外科杂志，1995，18：90.
6 张咸中.关于皮瓣适应证的选择.中华显微外科杂志，1995，18：93.
7 侍德.皮瓣移植的若干问题.中华显微外科杂志，1995，18：87.
作者单位： 201900 上海，宝山区宝山中心医院
(编辑：苜 紫)