微创腹膜前间隙“内衬”式无张力疝修补术

　　【摘要】 

    目的  介绍一种后入路微创腹膜前间隙内衬式无张力疝修补术及其临床应用经验。

　　方法  局麻下经内环或Hesselblach三角创建腹膜前间隙，并于此间隙内衬置入美国BARD公司生产的内存记忆弹力环补片（Kugel）修补腹股沟疝57例(64侧)，其中复发性斜疝10例，双侧复发斜疝1例，双侧斜疝6例，单侧斜疝30例，直疝10例。

　　结果  每一侧手术时间为15～45min；皮内缝合切口，不用拆线；术后即可下床，24h后生活即可自理，1周可恢复正常日常活动，住院3～5天；门诊手术室完善者手术可在门诊完成，无需住院；无伤口感染、阴囊血肿及积液；术后随访1～6月，随访率100%，无复发，无伤口疼痛及不适感。

　　结论  微创腹膜前间隙内衬式无张力疝修补术是一种后入路腹膜前疝修补方法；其切口小，无需解剖腹股沟管，创伤小；利用腹压固定补片，无张力；术后无异物感，疼痛轻，恢复快；不用拆线，住院时间短。是迄今最合理、最理想、微创的先进无张力疝修补方法。

　　【关键词】  微创；腹膜前间隙内衬置入；内存记忆弹力环补片；无张力疝修补术

　　Subtle-wound without tension repair of hernia using pre-peritoneum crevice inner lining

　　XU Hong-bin,PANG Shao-jun,KANG Chun-bo,et al.

　　Department of General Surgery,Aerospace Central Hospital,Peking 100049,China

　　【Abstract】 

    Objective  We introduce a method of subtle-wound without tension repair of hernia using pre-peritoneum crevice inner lining and provide its clinical experience.

　　Methods  To set up pre-peritoneum crevice under local anesthesia through inner ring or Hesselblach triangle,put BARD company memory elasticity ring patch (Kugel) repairing inguinal hernia.We have operated 57 cases (64 sides),among these cases recur hernia 10 cases,both side recur hernia 1 case,both side inclined hernia 6 cases,single side inclined hernia 30 cases,vertical hernia 10 cases.

　　Results  It take us from 15 to 45 minutes to carry out the operation,sewing up inner skin,not taking out stitchs.The patients could get out of bed after operation,self-care after 24 hours,regain daily activity after 7 days,only be in hospital for about 3 to 5 days.The operation could be executed in clinic service operation room if it were consummated without wound infect,scrotal hematoma and liquid.All the cases were visited after operation from 1 month to 6 months.They are no recur,wound ache and unwell respond.

　　Conclusion  Subtle-wound without tension repair of hernia using pre-peritoneum crevice inner lining is a method of back entrance pre-peritoneum.It has small wound without dissecting inguinal canal and utilize abdomen press to fix patch without tension.This operation has no foreign body sensation,slight pain,recover quickly and short length of stay.It is method of a reasonable,ideal,small wound and no tension repair of hernia.

　　【Key words】  subtle-wound;pre-peritoneum crevice inner lining;memory elasticity ring patch;without tension repair of hernia

　　2003年5月～2004年5月，我院将内存记忆弹力环补片置入腹膜与腹横筋膜之间修补腹股沟疝57例(64侧)，与其他无张力疝修补术相比，效果良好，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　 本组57例(64侧)，均为男性，年龄20～87岁，平均65岁。复发性斜疝10例，双侧复发斜疝1例，双侧斜疝6例，单侧斜疝30例，直疝10例；其中有5例斜疝嵌顿。Nyhus分型Ⅱ型20例，Ⅲa型18例，Ⅲb型12例(15侧)，Ⅳ型7例(11侧)。发病时间6个月～20年。

　　1.2  材料和手术方法

　　 本组全部采用美国BARD公司生产的内存记忆弹力环补片（Kugel）,椭圆形小号（12cm×8cm）。手术均在局麻下完成，包括5例斜疝嵌顿；术前无需禁食，术前30min肌注度冷丁50mg；局麻药为0.5%利多卡因20ml，1%利多卡因10ml，双侧为60ml，每10ml加入肾上腺素2滴；以内环为穿刺点用0.5%利多卡因10ml分别向脐及髂前上棘方向皮下浸润麻醉，用0.5%利多卡因5ml麻醉切口，用0.5%利多卡因5ml避开精索刺入耻骨结节，切开腹外斜肌腱膜后直视下用1%利多卡因5ml阻滞髂腹下神经及髂腹肌沟神经，内环口处精索内注入1%利多卡因5ml阻滞生殖股神经，至此局麻全部完成。以内环及耻骨结节为起始点行长约4～6cm的斜行切口，依次切开皮肤、皮下组织，沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜，可不切开外环，纵形切开提睾肌寻及疝囊并将其游离至疝环处，将疝囊颈周围腹横筋膜电凝切开，显露腹膜外脂肪层，此时可见腹壁下血管完全游离，沿此脂肪层向四周钝性分离：内侧至腹直肌后，下至耻骨联合后方，外侧显露耻骨上支及髂外血管，内环处疝囊及腹膜应脱离精索并向上方游离3～4cm，将Kugel补片平铺于此间隙中，腹横筋膜与平片固定2～3针，如内环口在二横指以内或为直疝时，可将精索及提睾肌钝性分离，显露Hesselblach三角的腹横筋膜并将其呈“十”字切开后同样可游离腹膜前间隙，置片方法及位置同前。止血冲洗切口，缝合腹外斜肌腱膜，用4－0 Poni线缝合浅筋膜，继续用此线行切口皮内连续缝合。

　　2  结果

　　本组57例患者，共64侧，均在局麻下完成，每一侧手术时间为15～45min；皮内缝合切口，不用拆线，切口甲级愈合；术后即可下床，24h后生活即可自理，1周后可恢复正常活动，住院3～5天；无伤口感染、阴囊血肿及积液；术后随访1～6个月，随访率100%，无复发，无伤口疼痛及不适感。

　　3  讨论

　　3.1  腹膜前间隙Kugel内衬置片真正实现了全腹股沟无张力修补理念 

　　Fruchaud在1956年首次提出耻骨肌孔（myopectineal orifice,MPO）［1］或称肌－耻骨孔（musculopectinal orifice），并于1959年指出：“无论是腹股沟疝或是股疝，其始发部位都在肌－耻骨孔处，因此，认为在肌－耻骨孔后方加强及修补腹横筋膜是纠正疝的唯一方法。”只有网片修补才能达到理想效果。临床应用证明了这一点［2］。根据这个理论，1975年法国医生Stoppa使用涤纶布作为材料在腹膜与腹横筋膜间铺片挡住耻骨肌孔使内脏不能突出，此手术被命名为Stoppa手术或GPRVS［1］(giant prosthetic reinforce of the visceral sac)，但因补片材料的异物性导致术后感染及血肿均多于传统手术而使该手术停滞。随着人工合成材料科学的飞速发展使补片材料已达到理想的要求，从而实现对内环、直疝三角、股环3个潜在缺损进行整体修补，这就是全腹股沟修补概念。Kugel补片具有独特的记忆弹力环，有助于补片的伸展及保持补片弹力环内12cm×8cm面积的受力面，类似于网球拍或羽毛球拍。将这种具备自由伸展及高强度受力面的补片内衬置于腹膜前间隙整体封堵肌-耻骨孔从而真正达到理想的全腹股沟无张力修补的最高境界。

　　3.2  腹膜前间隙Kugel内衬置片的特点 
　　
　　具有微创手术的特点。微创是指损伤达最低，痛苦最小，最少影响正常生理。腹膜前间隙Kugel内衬置片所需切口小，无需显露各种传统手术要求的韧带，不过多缝合补片，补片置于一生理潜在间隙内，创伤小，因此可以局麻完成。因为此手术为理想的全腹股沟无张力修补，置入具备高强受力面的补片，并在局麻下完成，故术后即可下床，恢复比任何硬外麻醉下的同类手术要快，从而具备微创的特点，特别适合有相对手术禁忌证的老年患者。

　　3.3  腹膜前间隙内衬式无张力疝修补术经验及体会 

　　手术的关键在于成功创建足够范围的腹膜前间隙。为了顺利进入此间隙，必须显露并打开腹横筋膜。因为传统手术除内环修补时提到过腹横筋膜外，其他步骤均不涉及腹横筋膜，所以大多数外科医生不太了解这层结构。其实传统手术的疝囊高位结扎就已经接近腹横筋膜，使疝囊颈腹膜化时必须切开一层组织，这就是腹横筋膜，其打开标志就是显露腹膜外脂肪层，并且腹壁下血管随之游离。这是从内环口进入腹膜前间隙，另外还可从直疝三角进入腹膜前间隙，方法为：钝性游离精索及提睾肌，就可显露腹股沟管后壁的腹横筋膜，切开这层组织就能见腹膜外脂肪层，笔者认为直疝、斜疝及股疝均可从此进入腹膜前间隙，其优点是视野宽大，不用切断提睾肌，避免损伤精索内生殖股神经，在游离腹膜前间隙时可用手指分离、纱布填压，钳夹纱球分离等方法，或可交替使用。分离腹膜前间隙时通常外上方较易分离，而外下方较困难，同时还有髂外血管，动作必须轻柔，必须显露髂外血管及耻骨上支；铺片时可用右手食指插入补片上方定位袋内且掌心向上，将补片向掌心方向绕食指折叠，拇指固定。因腹膜前间隙外上游离空间较大，故先将补片尽可能置入外上方的腹膜前间隙，然后用食指向内外展平，此时平片下端很容易进入腹膜前间隙，再用左手食指插入补片下方定位袋内，将补片移至耻骨联合后方。平片下端应置于耻骨联合后方，外缘应在股血管后方、耻骨上支及髂外血管前方，使平片上1/3在内环以上，下2/3在内环以下耻骨联合后方，外1/3在腹股沟韧带以下、耻骨上支及髂外血管前方，内2/3在腹股沟韧带以上。只要正确地切开腹横筋膜，在腹膜与腹横筋膜之间的腹膜外脂肪层进行钝性分离，这个潜在间隙是很容易分开并可得到足够范围的腹膜前间隙。置入补片也会非常顺利的。

　　自从Fruchaud提出耻骨肌孔、Lichtenstein提出无张力疝修补以及人工材料科学的飞速发展已达到理想的要求，使得在腹膜及腹横筋膜之间置片成为顺理成章之事，即所谓全腹股沟修补。但目前无张力疝修补均以前入路修补为主；后入路修补最具代表性的是腹腔镜修补，由于费用及医师培训等因素而难以开展。微创腹膜前间隙内衬式无张力疝修补术是一种后入路腹膜前修补方法，其切口小，无需解剖腹股沟管，创伤小，手术简化；利用腹压固定补片，无张力；术后无异物感，疼痛轻，恢复快；不用拆线，住院时间短，是迄今最合理、最理想，具备微创的无张力疝修补方法。本法不脱离传统疝修补的基础，易于掌握，值得临床广泛推广。

　　【参考文献】

　　1  李福年，周荣祥，李杨.腹壁与疝外科学.北京：人民卫生出版社，2004,213，240.

　　2  何三光.中国专家经验文集，第1集.沈阳：沈阳出版社，1993,387.

　　作者单位： 100049 北京，航天中心医院普外科   
　　
　　 (编辑：新  竹)