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【摘要】
目的 总结腹部带蒂皮瓣修复手部热压伤的优缺点及体会。
方法 回顾性分析我院2001～2004年23例手部热压伤应用腹部带蒂皮瓣修复的临床资料。
结果 20例皮瓣移植全部成活，1例皮瓣因设计错误，而出现皮瓣中远端缺血坏死，导致手术失败，需重新设计皮瓣，1例皮瓣蒂部扭转，出现坏死，需解脱后再手术。1例出现创面感染，肿胀、坏死。随访18例，11例外形及功能满意，7例因皮瓣稍臃肿而二期行去脂术。
结论 手部热压伤如创面无法接受植皮者，予腹部带蒂皮瓣修复，手术创伤小，风险小，为基层医院修复手部热压伤创面的基本方法。
【关键词】 皮瓣；皮肤移植；手部热压伤
手部热压伤在临床上较为常见，多由于机器运转中不慎将手臂卷入造成机器压榨伤和热力直接接触烧伤的双重损伤。热压伤造成的组织损伤往往较严重，除皮肤损伤外，常常伴有深部组织如神经、肌腱、骨关节等损伤，如不及时修复，可引起较严重的功能障碍。我院外科2001年1月～2004年应用腹部皮瓣移植行23例手部热压伤的修复，取得了较好疗效，外形和功能恢复均较满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组23例，男18例，女5例；年龄21～42岁。损伤情况：6例为腕部热压伤，分别累及大、小鱼际肌及腕部浅层屈肌，其中1例合并节段性正中神经损伤；7例为腕背部热压伤，分别累及第2～5掌指关节近侧及手背部伸肌腱，且部分损伤第2、3掌指关节囊；手掌和手指2例；拇指3例；另5例掌背中部热压伤累及第3、4指近侧指腹部。热压伤的范围(3～6)cm×(5～12)cm。手术时间为伤后1～10天。本组病例均采用伤手同侧腹部随意型带蒂皮瓣进行修复。
1.2 手术方法
(1)麻醉下首先切除坏死焦痂，但应注意尽量保留重要深层组织，如神经、肌腱、关节囊等。本组病例分别保留了伸肌腱及2个掌指关节囊。1例术中见腕正中神经表面呈灰色，无光泽，也予保留。(2)按创面的大小及形状在同侧腹部设计皮瓣，皮瓣要大于创面0.5cm左右。本组随意型皮瓣长宽比例＞1.5∶1。沿设计线从皮瓣远端切开皮肤，及皮下组织，至深筋膜层，伴带有全层脂肪的皮瓣向蒂部掀起，使皮瓣翻转，脂肪层朝上，以剪刀逐渐修薄脂肪组织，皮瓣近端带上深筋膜。(3)腹部供皮瓣区经分离后大多可直接拉拢缝合，缝合困难时，可移植中厚皮片。(4)术后将患肢用宽绷带妥善固定于患侧躯干，注意勿使皮瓣蒂部扭曲。(5)术后2周作蒂部加压阻断血流试验，18天或3周断蒂。
2 结果
本组23例中，20例全部成活，1例在皮瓣设计上出现错误，长宽比例＞1.5∶1，而出现皮瓣中远端缺血坏死导致手术失败，需重新设计皮瓣修复。1例因皮瓣蒂部扭转出现坏死，而需解脱后再次手术。1例出现创面感染，肿胀坏死。本组5例失访，随访18例，其中11例外形及功能满意，7例因皮瓣臃肿而需行二期去脂修复术，术后外形基本满意。
3 讨论
热压伤是一种复合伤，多见于青年劳动者，且手部最易受伤，伤后全身反应轻，局部损伤重，创面水肿，多合并神经、肌腱、骨关节损伤，致残率高，可继发坏死及进行性坏死。伤后尽早切开减张，可有效减轻水肿，避免肢体远端坏死。早期手术封闭创面，可有效防止继发性及进行性组织损伤。热压伤造成的组织深度损伤，活力下降，肌腱与骨裸露，组织水肿，软组织床欠佳时，采用皮片移植难以成活，用血运丰富、抗感染能力强的皮瓣修复，可较好地保留间生态组织。皮瓣的选择应根据手缺损的部位、大小及功能恢复的要求，以及手术者对手术的熟练程度决定。腹部皮肤面积大，质地好，皮下组织丰富，选择腹部皮瓣至今仍是手外科常用方法之一，且术后瘢痕较为隐蔽，易为患者接受。
但腹部随意型皮瓣较厚且臃肿，影响外观与功能［1］，为解决这一不足，我们认为：(1)尽可能使腹部皮瓣轴型化，提高成活率。(2)将皮瓣远端制成带真皮下血管网的薄皮瓣，在皮瓣的设计上，长宽比≤1.5∶1，在切开皮肤及脂肪层时要求全层切开，皮瓣近端部一定要带上深筋膜，皮瓣中远端必须修薄［2］。(3)对于重度热压伤，行移植的皮瓣相对较厚。(4)经以上处理仍显臃肿者，手术后3个月再行二期去脂修整术。
本组1例出现皮瓣部分坏死，原因为皮瓣设计上出现错误，长宽比例＞1.5∶1，出现皮瓣中远端缺血坏死而导致手术失败，需重新设计皮瓣修复，教训尤其深刻。1例皮瓣蒂部扭转出现坏死，需行解脱并再手术，给患者造成新的创伤和经济负担。故皮瓣设计时应将患者的手放置在腹部最舒适且易固定的体位，以免手移位或蒂部扭转，同时腹部皮瓣转移后，应注意包扎的压力，常常由于腹带压力过大，压迫皮瓣的最高部位，影响皮瓣的血液循环，术毕回病房后，医生应再检查一次制动情况，在患者平卧时上臂下加垫，避免肢体因重力下垂牵扯皮瓣。本组1例创面感染，肿胀坏死，故当受压组织损伤重、感染重时可于皮瓣下放置负压引流或灌洗，以免皮瓣下积血、积液、积脓。腹部皮瓣断蒂前应做延迟术或阻断血液供给的夹蒂训练，皮瓣一般在18天或3周断蒂。
本组23例热压伤行腹部皮瓣修复，技术要求低，成活率高，风险小，美学价值高，笔者认为，利用腹部皮瓣修复手部热压伤为基层医院修复手部热压伤创面的一种基本方法。
【参考文献】
1 汪良能，高学书.整形外科学.北京：人民卫生出版社，1989，202.
2 高伟阳，黄佳温，历智.分叶皮瓣的设计及其应用.中华手外科杂志，1995，11(2)：72.
作者单位： 516300 广东惠东，惠东县人民医院外科
(编辑：吴 莹)