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重型颅脑损伤开颅术中急性膨出的重要原因是急性弥漫性脑肿胀，往往在血肿清除后，脑组织开始疝出手术窗口，造成手术极大的困难。笔者根据术前临床表现及影像学，探讨急性弥漫性脑肿胀的发生原因及防治措施，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院于1995～2004年共收治了280例重型颅脑损伤患者，其中手术治疗180例，术中发生急性脑膨出106例。重型颅脑损伤患者的特点为：(1)所有患者均在受伤4h内入院，来院时GCS评分3～6分，双侧或单侧瞳孔散大，眼球固定，多有严重的原发性或继发性脑干损伤，有明显的脑组织缺氧和低血压现象。(2)从CT影像学发现，皆有急性硬膜下血肿或挫伤，以额颞部多见，环池及基底池消失，脑室系统受压变小，脑干受压前后明显增大，血肿大小与中线移位不一致。(3)受伤原因多为剪切力损伤或多发性损伤，呈现为广泛性脑挫裂伤或弥漫性轴索损伤。(4)术中所见，硬膜张力较高，硬膜下出血多呈紫红色，脑波动无，脑组织弹性下降，数分钟至半小时后脑组织开始疝出手术窗口。
1.2 治疗方法
180例患者采取开颅减压
血肿清除术，其中106患者术中发生急性脑膨出，术后给予脱水、止血、大剂量激素、冬眠亚低温及促脑代谢等治疗。100例保守治疗患者，给予脱水疗法，大剂量激素、过度换气、冬眠亚低温及改善脑循环等治疗。
2 结果
180例手术治疗的患者，死亡120例，死亡率66.7%，有急性脑膨出的106例患者中死亡74例，死亡率69.8%；100例保守治疗组患者中死亡65例，死亡率65%。手术组患者与保守治疗组患者死亡率差异无显著性(P＞0.05)。
3 讨论
重型颅脑损伤开颅术中急性弥漫性脑肿胀多有严重的原发性脑干损伤。脑肿胀的发生是细胞内外的严重水肿和血管高度扩张引起的血容量迅速增加共同作用的结果。亦有时可能这种急剧发生的脑水肿是由于外伤波及下丘脑与脑干影响血管运动中枢导致脑血管麻痹扩张，血流量增加，结果脑组织肿大，颅内压增加，致使脑缺血、缺氧和急性脑水肿的发生，似瀑布效应。
大骨瓣减压术可能会使脑灌注压短期内急剧上升，加之脑血管麻痹，引起脑血流量和血容量迅速增加，加重大脑充血和水肿。保守综合治疗和手术开颅减压治疗死亡率差异没有显著性，手术对预后影响不大，因此早期开颅减压的手术值得探讨。
重型颅脑损伤患者多有急性弥漫性脑水肿，应采取保守和综合治疗。(1)脱水疗法；2)大剂量激素疗法；(3)过度换气法；(4)冬眠亚低温疗法；(5)其他疗法：包括各种脑保护剂及营养改善脑循环药物的应用。
作者单位： 272149 山东济宁，济宁市第二人民医院外三科
(编辑：子 涵)