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甲状腺疾病(包括单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺癌、桥本病等)在我地区属于高发。我科于1994~2004年间行巨大甲状腺肿切除21例,现分析如下。
1 临床资料
甲状腺Ⅲ度以上肿大或单侧肿块>10cm×8cm为巨大甲状腺肿[1]。本组21例,男6例,女15例;年龄25~64岁,平均年龄为42.1岁;病史6~30年。术前均有不同程度的呼吸困难,3例有声音嘶哑,2例术后好转。病理诊断:结节性甲状腺肿14例,桥本病1例,甲状腺癌4例,毒性甲状腺肿2例。术后喉返神经损伤1例,3个月后恢复。喉上神经损伤2例,均于1周左右症状逐渐改善。
2 讨论
2.1 巨大甲状腺肿切除术前准备
由于肿物巨大,血液供应增加,血管及喉部神经推移变位,且肿物活动度低,使手术难度增大,所以术前进行充分的准备极为重要。应包括:(1)摄气管正侧位X线片了解气管压迫程度,吸气相、呼气相气管直径差异>5mm为气管软化[2]。(2)喉镜检查,观察双侧声带位置及活动情况。(3)甲亢患者需进行正规的术前准备(包括服用碘剂),一般心率控制在90次/min以下,BMR<
20%~30%。(4)结节性甲状腺肿血供丰富者亦服用碘剂可以减少术中出血。麻醉一般采用气管插管全麻为好。
2.2 手术方法
2.2.1 切口的选择 一般为颈前低领切口。充分显露甲状腺是手术的关键,所以切口适当大一些,充分游离皮瓣,必要时切断胸锁乳突肌。
2.2.2 术式 一般采用一侧腺叶
峡部切除,如为双侧(癌需行全切术),则行另一侧次全切除术。腺叶切除可在甲状腺外科被膜与固有膜间隙显露甲状腺,采用直视下锐性剥离,轻柔操作,分别断扎甲状腺上下血管,并注意保护喉返神经,将腺叶切除,这样可以减少出血,本组有1例发生腺体表面及腺体内血管损伤导致较多量出血,经缝扎后缓解。
2.2.3 术中 发现大部分甲状腺下动脉直径>上动脉,所以认真妥善处理如下动脉也是减少出血的重要步骤。
2.3 术后并发症及其预防
2.3.1 术后呼吸道梗阻 呼吸道梗阻是甲状腺术后严重的并发症之一,关键在于预防,本组有5例气管软化者术后行气管悬吊,全组无一例呼吸道梗阻发生。术后呼吸道梗阻的原因有气管外压,气管本身的病变,如气管软化、气管痉挛;气管内阻塞,如喉头水肿和双侧喉返神经损伤[3]。所以应针对上述原因做好相应的措施,如术前仔细检查(同前所述),术中轻柔操作,避免对气管的刺激,认真妥善处理甲状腺上下血管,避免术后出血,因颈前区空间较小,伤口有积血50ml即可造成呼吸紧迫症状,积血超过100ml可引起呼吸困难窒息[3],所以同时一定要使引流通畅。
2.3.2 声嘶 一般认为是喉返神经损伤所致,但有2种情况需引起注意,术中声嘶是喉返神经直接损伤的标志,所以术中应仔细显露喉返神经可避免损伤,本组1例损伤,为肿物与喉返神经粘连甚紧在分离时有损伤,但3个月后恢复,术后声嘶,为喉返神经间接损伤标志,一般出现在术后1~3天,可在1周左右开始逐渐改善,预后良好,原因为:(1)术中过度牵拉造成神经水肿。(2)术后组织水肿或继发小血肿压迫。(3)纤维瘢痕收缩压迫神经[4]。
2.3.3 低钙血症 多由甲状旁腺损伤或血供受损所致,本组1例术后出现双手麻木、抽搐,经补钙治疗后缓解,所以在做腺叶切除时,一定要注意保留甲状旁腺及其血供。
2.3.4 术后出血 一般为甲状腺动脉分支线结脱落造成活动性出血,只要术中解剖清楚,操作得当,应该是可以避免的,本组无一例发生。
2.3.5 呛咳及发音低沉 为喉上神经内支或外支损伤所致,本组2例有损伤,但1周左右开始逐渐改善,笔者认为预防该并发症首先要做到紧贴腺体处理上极血管,最好是单扎血管。
【参考文献】
1 郭东立,徐瑞亮.巨大甲状腺肿切除38例分析.临床外科杂志,2002,2(8):255.
2 黎洪浩,张红卫,王捷,等.巨大甲状腺切除术中发生窒息的紧急处理.中国实用外科杂志,2004,10(24):603-604.
3 姜军.甲状腺癌手术后呼吸道梗阻的原因、预防和处理.中国实用外科杂志,2004,10(24):590-592.
4 区小卫.甲状腺术后近期并发症70例分析.临床外科杂志,1999,7(1):156-157.
作者单位: 034000 山西忻州,忻州市人民医院肿瘤科
(编辑:含 秋)