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我院神经外科近10年来手术治疗颅内肿瘤458例，其中幕上肿瘤312例，幕下肿瘤146例，术后并发远隔部位急性硬膜外血肿3例，就其临床特点和出血原因进行初步探讨，现报告如下。
1 临床资料
例1，女，45岁。因头晕、乏力伴发作性四肢抽搐2个月入院，MRI示左额顶脑膜瘤，术中见左额顶部一6cm×5cm×4cm脑膜瘤，给予全切，手术顺利。术后第3天患者出现意识模糊，进而出现昏迷，复查CT示右颞顶硬膜外血肿，给予右颞顶开颅，清除硬膜外血肿50ml，患者术后出现持续昏迷，给予气管切开、高压氧等治疗措施，术后3个月，复查CT见左脑室穿通畸形，又行侧脑室—腹腔分流术，患者重残出院。
例2，女，40岁。因头痛伴恶心、呕吐1年入院。MRI示左侧颞脑膜瘤，术中见左颞顶一5cm×5cm×3cm大的脑膜瘤，肿瘤全切后出现左侧脑膨出，扩大骨窗探查及穿刺均未见血肿，给予去除骨瓣，缝合切口，这时见右侧瞳孔散大，探查对侧，发现右侧颞枕部巨大硬膜外血肿，出血量约80ml，出血来源为硬膜广泛渗血，给予清除硬膜外血肿。术后患者持续昏迷，给予气管切开，查KPTT延长。术后第10天，患者左侧伤口哆开，且伴脑膨出、颅内感染，给予抗感染、加强换药等措施，患者伤口愈合。术后3个月，患者痊愈出院，但遗留右侧偏瘫。
例3，男，38岁。因间歇性头痛伴视物模糊3个月入院。CT示左桥小脑角占位：左听神经瘤，脑积水。给予左枕下开颅、肿瘤切除术，肿瘤大小约5cm×4cm×4cm，术中给予侧脑室穿刺引流脑脊液，手术顺利。术后第2天，患者突然出现头痛、烦躁不安，复查CT示右颞顶部硬膜外血肿，给予清除血肿，出血量约30ml，出血来源为硬膜渗血，术后痊愈出院。
2 讨论
2.1 出血原因的探讨
本组3例硬膜外血肿均出现在手术后3天以内，例2发生于手术时肿瘤切除后，发生率约占颅内肿瘤手术的0.6%。据我们分析，患者血肿来源可能与以下因素有关：患者一侧脑膜瘤切除后，特别是巨大脑膜瘤，颅内突然减压，造成大脑向肿瘤侧移位，以致对侧硬膜与颅骨分离，且形成一负压环境，造成硬膜广泛渗血，形成血肿；后颅凹手术，特别是合并脑积水患者，术中给予脑室穿刺放脑脊液，再加上术后脑脊液引流，造成脑组织塌陷，硬膜与颅骨分离，造成出血；全身性因素，例2患者术后第2天来月经，据推测，女性患者月经时出、凝血机制发生改变，复查KPTT延长，故该患者术中出现急性血肿可能与该因素有关，再者脑膜瘤患者手术时出血较多，需大量输血，库存血中血小板等凝血因子缺乏，这也是造成患者出血的原因之一。
2.2 诊断及处理
本组病例除1例为术中发现外，余1例术后出现意识改变，由模糊转昏迷，1例出现头痛、烦躁。据我们的经验，对于脑瘤患者术中脑组织膨出，这时扩大骨窗探查及穿刺未发现血肿，不能盲目地考虑为脑水肿，应考虑对侧硬膜外血肿的可能性；对于脑瘤术后患者，麻醉清醒后，出现意识改变，特别是早期，患者可能仅表现为头痛、烦躁等症状，不能仅考虑为手术后刺激或麻醉因素，尽管没有出现定位症状，也要考虑继发性血肿的可能，尽早复查CT。如CT发现血肿，应及时手术，术中血肿清除要彻底，仔细止血，力争避免二次出血。例2患者术中出现脑膨出，当时病情危重，未行CT检查，病情稳定后，复查CT见枕部仍有血肿(已液化)，考虑患者难以耐受手术而未行手术。患者预后亦与处理是否及时及血肿大小等因素有关。
作者单位： 261021 山东潍坊，解放军第89医院神经外科
(编辑：一 凡)