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十二指肠损伤在上腹部闭合性损伤中虽仅占其他脏器损伤的3.6%，但因认识不够或被其他脏器损伤所掩盖，术前确诊率极低。本组17例术前无一例确诊。本文统计了我科2002年1月～2005年12月3年间收治的17例十二指肠损伤的诊治经过,提出防止误漏诊的具体意见。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2002年1月～2005年12月我科收治上腹部顿挫伤伴有十二指肠损伤17例，占其他脏器损伤的36%（17/470）。其中男15例，女2例；年龄18～72岁，平均45岁。受伤后至入院时间最短为30min，最长2天。受伤原因、损伤部位及伴随其他脏器损伤的情况。损伤原因：车祸13例、石块砸伤2例、坠落伤2例。破损部位：十二指肠第一段3例、第二段9例、第三、四段5例。损伤1个脏器8例、2个脏器4例、3个或以上脏器5例。
1.2 诊疗方法
术前诊断手段主要为腹腔穿刺细胞学检查、腹部X线及CT检查等。术前疑为十二指肠损伤者3例为17.6%(3/17)，术中确诊10例为58.8%（10/17）,术中漏诊4例，约为23.5%(4/17)。手术方式：单纯修补及十二指肠引流术8例，十二指肠补片及空肠Roux-Y吻合术3例，十二指肠憩室化2例，Cogbill再简化憩室化2例，剖腹探查及引流术2例。
2 结果
2.1 治疗情况 治愈13例，占76.5%(13/17)；死亡4例占23.5%(4/17)。术后并发症中胰或胆漏7例，发生率为412%(7/17)。
2.2 死亡原因 胰或胆漏感染中毒性休克3例，急性肾功能衰竭1例。
2.3 随访情况 本组患者存活者全部得到长期随访。随访时间6～39个月，随访率为100%。存活的13例患者均已恢复劳动力，胰或胆漏平均2个月内闭合，未再行手术治疗。
3 讨论
3.1 腹部闭合性损伤中十二指肠损伤的可疑征象 十二指肠位于腹膜后间隙，胃、结肠后方，游动性差。当前腹壁突然遭受外力挤压、撞击等暴力时，由于脊柱处于相对固定位置，从而产生了剪切及碾挫。这时幽门及屈氏韧带反射性收缩，造成十二指肠呈闭袢状，肠腔内压力骤然升高，致使肠管破裂。尤其是第二、三段无浆膜层，更易破裂(14/17)。十二指肠破裂后，由于其所在特殊的位置，因其损伤后出现的出血、肠液、胆汁及胰液等外漏或外渗，可局限于后腹膜间隙而出现后背部持续性疼痛，而积液不多时，其疼痛可能不剧烈，极易被漏诊。尤其是合并其他脏器损伤时更容易漏诊。因此，遇有上腹部闭合性损伤，尤其是车祸中的汽车方向盘撞击伤后出现后背部持续性疼痛应考虑有十二指肠破裂。本组17例中100%有上述症状。虽经术前腹腔穿刺、B型超声、X线摄片及CT等检查手段，但术前仅有3例可疑十二指肠损伤。其余10例经手术探查确诊，尚有4例漏诊，经再次手术获确诊。笔者认为，下列情况应视为十二指肠损伤的可疑征象：
(1)暴力直接作用于上腹部的闭合性损伤，而且伤后出现持续性后背部疼痛者；
(2)腹腔穿刺物含有胆汁成分者，但穿刺阴性不能排除十二指肠损伤；
(3)剖腹探查术中见后腹膜或右侧结肠系膜水肿、淤血、脂肪坏死、积气时，后腹膜黄染或胆汁积聚应考虑存在十二指肠损伤；
(4)肝脏面、右肾及结肠肝曲内侧破裂者；
(5)B超、X线及CT等检查，如发现十二指肠腔或右肾旁间隙有游离气体和（或）液体积聚、右肾边界模糊、造影剂外溢等，提示有十二指肠损伤的可能。
3.2 十二指肠损伤的漏诊原因分析及预防 上腹部闭合性损伤术前明确诊断十二指肠损伤者较少，即使手术中亦尚有较高的漏诊率。据报道一组比例高达25%～30%［1］，本组亦达23.5%(4/17)。其可能原因分析如下。
3.2.1 忽视暴力不剧烈的闭合伤
本组有一少年饭后奔跑时摔倒，右上腹部撞击于石块上，其后出现后背部疼痛，经观察症状不缓解，方考虑有十二指肠破裂的可能，手术探查得以证实。由于十二指肠损伤多在闭合性损伤中发生，尤其未伴随其他脏器损伤时，症状及体征均不明显，极易漏诊和延误治疗。
3.2.2 对十二指肠破裂后其周围病理变化认识不清
本组1例右上腹部被自行车把撞击，手术中发现有胆汁样物积聚。而手术仅探查了肝外胆道未发现有破损，放一引流物结束手术。其后因胆汁引流量较大，再次手术方证实有十二指肠第三段破裂存在。
3.2.3 探查不全面不细致及十二指肠破裂同时合并有多脏器损伤 此时，十二指肠伴有严重损伤且合并失血性休克等因素存在，探查中快速将直视下能发现的损伤处加以处理，而忽视了对十二指肠全段的探查。本组1例死亡患者即经第1次探查时仅将显著的损伤进行修补后返回病房。患者一度表现生命体征平稳的假象，其后再次出现休克而再次手术时方证实十二指肠第三、四段交界处破裂，虽经处理仍死于感染中毒性休克。因此，笔者主张凡上腹部钝性伤剖腹探查时，一定常规将十二指肠侧腹膜打开进行全段探查，绝不可以只将直视下损伤认为是所有的病变。
3.2.4 缺乏判断十二指肠损伤的能力
手术中虽有时已按上述步骤进行了检查，仍未发现明显的破损部位，即认为可排除十二指肠损伤的诊断。但仍应警惕那些破损部位隐蔽、破口不大或破损后局部暂时粘连闭合等因素而忽视十二指肠损伤的存在。本组即有一例患者在肝修补术后探查十二指肠第二、三段仅见血肿未见明显破口，故仅放腹腔引流，其后患者出现感染中毒性休克，再次手术时证实上述部位的破损，患者术中死亡。作者认为怀疑十二指肠破损而未得证实者，可通过胃管向十二指肠腔内注气或亚甲蓝溶液后挤压胃及十二指肠，发现有气体或十二指肠周围有蓝染时可帮助诊断。本组3例通过上述方法避免了漏诊。
上腹部钝性伤伴有十二指肠损伤在腹部创伤中并非少见。且因其往往于损伤后缺乏特有的临床表现而极易被漏诊，乃至延误诊断与及时、正确的治疗［2］，临床应予以高度重视。
【参考文献】
1 何萍清，何德安.十二指肠损伤的诊断与治疗.中华外科杂志，1998，36(5):293.
2 夏穗生.疑难普外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2001，400.
(编辑：一 凡)
作者单位： 102400 北京，房山区第一医院普外科