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【摘要】 目的 观察硬膜外自控镇痛（PCAE）用于剖宫产手术的镇痛效果，乳汁分泌量，肛门排气时间及不良反应。方法 硬膜外自控镇痛用于剖宫产手术，临床观察研究组和对照组共400例。结果 研究组明显优于对照组。结论 硬膜外自控镇痛用于剖宫产术后，镇痛效果可靠，持续时间长，不影响子宫复旧，利于消化道功能恢复，加速乳汁分泌，促进母乳喂养，抑制围术期应激反应，减少产后不良反应。
【关键词】 硬膜外自控镇痛；剖宫产术；泌乳量
Patient controlled epidural analgesia applied to postoperative of caesarean birth
TIAN Ya-hui,GAO Dan-xia,XU Jun,et al.
Shanghai Dachang Hospital,Shanghai 200436,China
【Abstract】 Objective To observe respectively abirritation effect,lactation volume,the time of expel flatus from anus and untoward reaction of two groups.Methods Patient controlled epidural analgesia (PCEA) is applied to Caesarean birth，totally 400 patients in clinical observation study group and control group.Results The study group significantly excels control group.Conclusion Applied to post-operation of Caesarean birth,PCEA shows reliable abirritation
effect,longer duration and no influence on involution of uterus,benefits the functional rehabilitation of alimentary tract,promotes lactation,improves breast feeding,restrains stress reaction of surgery period,and reduces untoward reaction of postpartum.
【Key words】 patient controlled epidural analgesia；caesarean birth；lactation volume
硬膜外自控镇痛（PCEA）技术是现代镇痛治疗的最佳方式，也是临床疼痛治疗的重要手段之一［1］。与传统的间断口服式或肌肉注射镇痛药相比，PCEA具有镇痛效果可靠、持续时间长、用药量小、作用范围局限、对全身影响相对较小的特点，还可根据个体对止痛的不同需求而灵活用药，避免血液中不稳态药物浓度变化。我院近几年硬膜外自控镇痛用于剖宫产手术，现将临床观察报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 2002年7月～2004年6月，在硬膜外麻醉下行剖宫产术的初产妇400例。其中自愿使用PCEA为研究组200例，另200例未使用PCEA作为对照组。年龄20～36岁，孕期37～41周，无硬膜外麻醉史，无严重产科并发症，药物过敏史及乳房发育缺陷者。
1.2 方法
1.2.1 观察组 使用上海怡新产一次性自控镇痛泵，容积100ml，基础均速2ml/h,追加剂量0.5ml/次（镇定在15min内再次按压无效）。麻醉穿刺点：腰椎2～3间隙，向头置管35cm。术中麻醉用药：2%利多卡因15ml加0.75%布比卡因5ml混合液。PCEA配制：芬太尼0.4mg，0.75%布比卡因20ml，氟哌利多2.5mg，0.9%氯化钠至100ml。给药方法：负荷剂量+持续剂量+PCA，剖宫产术毕给负荷剂量。吗啡1.2mg+生理盐水至5ml，与硬膜外导管连接配制药液的镇痛泵，患者自觉疼痛时，按压单次给药钮，追加药物达到满意镇痛效果。
1.2.2 对照组 采用间断肌注哌替啶，首次50mg，必要时重复1次/6h，总量100～200mg。
1.3 观察指标
1.3.1 镇痛效果 优：术后伤口无痛，睡眠好，患者满意；良：平静无痛，改变体位或深呼吸时微痛，睡眠欠佳；差：平静仍感伤口胀痛，影响睡眠，患者不满意；无效：术后伤口持续疼痛，按压PCA无效。
1.3.2 乳汁分泌量 400例产妇实行母婴同室、早接触、早吸吮、母乳喂养、按需哺乳。产后48h乳汁分泌不足为无乳汁或少量乳汁；乳汁分泌量足：哺乳6～10次/24h，婴儿吸吮后有节奏吞咽，安静睡眠。
1.3.3 肛门排气时间 使用听诊器可以听到肠鸣音，产妇自觉有肠蠕动，肛门排出气体。
2 结果
2.1 镇痛效果 见表1。研究组镇痛明显高于对照组，χ2检验P<0.05，差异有显著性。
表1 术后48h镇痛效果比较 (略)
2.2 初乳分泌量 见表2。研究组泌乳量大于对照组，P<0.05，差异有显著性。
表2 术后48h泌乳量 (略)
2.3 肛门排气时间 见表3。研究组肠蠕动恢复及肛门排气时间早于对照组，P<0.05，差异有显著性。
表3 术后48h肠蠕动、肛门排气时间 (略)
2.4 不良反应 研究组发生神志不清，不自主的双眼向上凝视，眼睑闭合不全4例，恶心呕吐2例；对照组无眼部不适症状，恶心呕吐26例。两组症状停药后自行消失。
3 讨论
3.1 熟悉药物配制,提高镇痛效果 阿片类药物通过硬膜外途径直接作用于神经根，镇痛效果好，持续时间长。吗啡通过椎管机制产生镇痛，效果称椎管内应用阿片类药物的“金标准”。Welchew和Breen研究显示：硬膜外用芬太尼可明显减少用药量［1］，可能与芬太尼属强镇痛药，其镇痛效力为吗啡的75～125倍，镇痛作用起效快的药理特性，更适合硬膜外应用。椎管内镇痛途径部分镇痛效果是药物吸收后作用中枢所致，但绝大部分作用局部发挥效应，所以避免某些不良反应。局麻药布比卡因脂溶性高，神经阻滞较低浓度就有较好效果，可通过改变药液浓度而产生感觉和运动神经阻滞的分离，具有较好地阻断伤害性刺激引起的不良代谢和内分泌反应。氟哌利多是阻滞边缘系统，下丘脑和黑质-纹状体系统的多巴胺受体产生作用，具有很强的安定和镇吐作用，可加强芬太尼的镇痛作用。越来越多的研究表明：阿片类药物与局麻药联合应用，具有协同作用，可减少各自用药量，从而减少药物的毒性和不良反应。
3．2 PCEA镇痛 镇痛效果安全可靠。硬膜外麻醉要求无菌、准确，导管置入适宜等是确保镇痛效果满意的关键。剖宫产术后疼痛主要原因：(1)腹部切口，特别组织肿胀时尤为明显；(2)子宫复旧，产后有规律宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛；(3)肠功能恢复前，出现肠胀气痉挛引起钝痛；哺乳时反射性催产素分泌使疼痛加重，尤其1～2天为重。疼痛可使一些自卫功能受限，是产生术后并发症的重要因素。疼痛可产生一系列病理生理改变，疼痛刺激使交感神经兴奋，丘脑下部垂体前叶，肾上腺实质功能增强的应激反应。
PCEA镇痛方法阻断伤害性刺激传导途径，提高痛阈，减少其他加重伤害性刺激的因素，可遵循“按需止痛”的原则，可平稳维持血药浓度最低有效的镇痛水平，避免按传统方法使用镇痛药，存在血药浓度不足或剂量过大的危险。PCEA不影响子宫规律收缩、切口愈合及消化道功能恢复，降低围术期的应激反应，加速术后恢复，减少医护人员的工作量。
3.3 本法优点
3．3.1 促进乳汁分泌，提高母乳喂养成功率 产后乳腺分泌，尽管垂体催乳激素是泌乳的基础，但很大程度上依赖哺乳时吸吮刺激［2］。吸吮动作能反射地引起脑垂体后叶释放催乳素，使乳腺周围的肌上皮细胞收缩喷出乳汁。乳腺分泌还与产妇营养、睡眠、情绪和健康状况密切相关，哺乳能提高新生儿免疫能力，利于产妇生殖器官及有关器官组织尽快恢复。研究组镇痛效果可靠，产妇无心理负担，情绪好，睡眠足，喜欢哺乳行为，与婴儿密切接触，乳汁分泌增加，使心理与药理达到最佳结合的镇痛效果，提高母乳喂养成功率。
对照组镇痛效果短，频繁要求用药也增加患者心理压力和精神负担，疼痛刺激交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增多，抑制催乳素的分泌，使乳汁分泌量减少。产妇休息不好，情绪烦躁，影响哺乳行为，乳汁分泌量明显少于研究组。
3．3.2 加速消化道生理功能恢复，利于营养摄入 产褥期胃肠肌张力及蠕动弱，容易发生便秘，研究组硬膜外途径直接给药，既能在脊髓水平阻断伤害性刺激向中枢传导，又能阻断交感神经兴奋，使迷走神经张力相对提高，加速肠蠕动功能恢复。产妇伤口无痛，睡眠好，可尽早离床活动，也促进肠蠕动的恢复，利于营养摄入防止便秘。对照组因疼痛导致烦躁不安、忧郁，继而影响消化系统功能、体力恢复，直接或间接影响受体功能恢复，与术后并发症有关［3］。
3．4 严密观察，及时处理药物不良反应 使用PCEA前使产妇及家属了解使用方法、安全性及可能出现的不良反应，配合麻醉师进行PCEA治疗。研究组临床观察，个别产妇出现不自主间断地两眼向上凝视，眼睑闭合不全，可能是氟哌利多药物的锥体外系的不良反应。给予语言安慰，肌注镇静药缓解症状。对照组无眼部不适症状，仅出现恶心、呕吐，两组症状在停药后均消失。
【参考文献】
1 杭燕南，庄心良，蒋豪．当代麻醉学．上海：上海科学技术出版社，2002，291-297，1435-1443.
2 乐杰.妇产科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1997，85-90.
3 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京：人民卫生出版社，1999，1444-1456.
作者单位： 200436 上海，上海市大场医院麻醉科(△妇产科)
(编辑：苜 紫)