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【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎（SAP）的治疗，主要关于手术时机的掌握及手术方式的选择。方法 对112例SAP病例的临床资料进行回顾性分析。结果 112例病例中，26例患者在病程不同阶段中转手术，因胰腺感染而手术共18例其中感染未局限者5例中3例死亡，感染局限手术者13例全部存活。后者死亡率明显降低。结论 重症急性胰腺炎在早期应以保守治疗为主，较早出现严重感染或ARDS，或者明确有胆道疾病存在者考虑手术。而病程延期至全身情况稳定后，应手术清除胰周坏死组织并引流。
【关键词】 重症急性胰腺炎；感染；手术指征
Analysis of optimizing timing for severe acute pancreatitis
ZHAO Jia-lin,GUO Shan-yu.
Department of General Surgery,The Ninth People’s Hospital,Shanghai Second Medical University,Shanghai 200011,China
【Abstract】 Objective The research is designed to analyze some important questions in the treatment of severe acute pancreatitis(SAP).In this article,surgical indications are mainly discussed.Methods A certain retrospective analysis of 112 SAP patients was completed.
Results 26 patients out of 112 cases were operated during different stages of SAP.3 patients who had uncontrolled infection died,while all patients whose infection were controlled survived.Mortality rate of the later declined markedly.Conclusion In early stage of SAP,the therapy should be non-operative except those who commit severe infection,ARDS or bile duct obstruction.In later stage,operations are required to remove clearly the necrotic tissues and effective drainage should be done.
【Key words】 severe acute pancreatitis;infection;operation indications
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是一种病情凶险、发展迅速的急腹症。近半个多世纪以来，其治疗徘徊于内科治疗、外科手术之间。目前，主张依据病情而行个体化治疗。本研究旨在通过一系列病例的回顾性分析，对于SAP临床治疗中的一些问题，主要是手术时机的把握做一些探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组112例中男57例，女55例。年龄27～84岁，平均55岁，均符合中华医学会胰腺学组SAP的临床诊断分级标准，均有CT影像学检查结果。采用手术治疗26例，10例为病情紧急而手术，其中胰腺坏死感染6例，消化道出血2例，胆道疾病2例；16例为感染控制后延期手术，并发胰腺假性囊肿12例，另4例存在胆道疾病。
1.2 保守治疗 所选病例均予重症监护或在床边ECG监护，采取保守治疗，主要措施包括：(1)心、脑、肝、肺、肾等重要器官功能的监测及支持，及早发现和治疗其功能不全；(2)纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，纠正微循环障碍；(3)禁食，持续胃肠减压，以减少胃源性胰腺分泌、减轻腹胀等；(4)应用抑制胰腺分泌的药物；(5)保护受损的胃肠道功能，促使其恢复，营养支持，早期肠道营养；(6)防治感染；(7)腹腔灌洗及引流；(8
)动态CT检查；(9)处理胆道疾患。
1.3 手术治疗
1.3.1 手术指征 在非手术治疗过程中，根据有无手术指征决定是否采取手术，手术指征如下：(1)明确有胆道梗阻存在，合并急性梗阻化脓性胆管炎或急性胆囊炎；(2)胰腺坏死合并感染，腹膜刺激征范围大于两个象限，甚至出现急性腹腔间隙综合征（ACS）；(3)胰腺脓肿或假性囊肿形成。
1.3.2 手术治疗方法 施行胰腺坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，加做腹膜后的坏死组织清除及引流，或经腹侧做腹膜后引流；若有胆道感染，加做胆总管引流；对胰腺假性囊肿的患者行内引流术。
2 结果
26例手术患者中，因胰腺感染而手术共18例，其中急性感染6例，假性胰腺囊肿形成12例。急性感染中1例感染较局限，5例感染未局限，其中3例感染未局限者死亡，2例感染未局限者存活。所有感染局限者包括假性胰腺囊肿形成者及急性感染较局限者共13例均存活。感染未局限者手术死亡率近60%，显示感染局限者的病死率显著低于感染未局限者。根据感染情况对全体患者进行观察，感染未局限者中6例死于ARDS和（或）MODS，其中1例为爆发性病例。感染局限者3例死亡，主要原因为MODS，胰源性脑病。
3 讨论
SAP是病情凶险，并发症多的急腹症，对其诊断、治疗，原则上应内、外科结合，并认识其“个体化治疗方案”中的各个阶段。目前认为以“感染否”作为外科手术指征的观点，疗效提高到80%左右［1］。
3.1 SAP的非手术治疗 对于SAP的非手术治疗，是基于对SAP发病机制的认识转变，即SAP是一种严重的全身性多器官损害性疾病。在病变的早期阶段，胰外器官的损害及其临床的重要性已远远超出胰腺病变本身。全身性炎症反应综合征（SIRS）进展为多器官功能不全（MODS）甚至多器官功能衰竭（MOF）是早期死亡的原因。所以，早期手术治疗往往不能终止胰腺炎的病理进程，反而加重了全身循环、代谢紊乱，且增加术后胰腺感染、腹腔内出血、ARDS、MODS等并发症的发生率及病死率。而非手术疗法有可能纠正SAP引起的一系列早期病理生理改变。但在目前尚无哪种药物或措施能从根本上治疗SAP，故采用综合疗法。如：(1)抗休克，纠正水电解质平衡。(2)重要脏器功能监护：监测心、肺、肾功能，改善低氧血症，必要时呼吸机支持。(3)抑制胰腺分泌，去除炎性介质。此外，禁食、胃肠减压等传统处理原则亦对减少胃液引起的胰腺分泌有效，目前应用善宁、施他宁等，取得较好疗效。但有文献表明，此类药物也可刺激单核-吞噬细胞系统的活性，调节免疫反应，抑制肿瘤坏死因子及γ-干扰素的释放，降低ARDS、休克等并发症的发生率［2］。去除炎性介质方面，腹腔引流及灌
洗可将含有胰液及炎性介质的腹腔渗出液进行稀释并引流出体外。血液滤过可清除血液过多的细胞因子及毒性物质。伴有胆道梗阻者，先经内镜下Oddi's括约肌切开鼻胆管引流，减轻内毒素血症。(4)促进胃肠功能的恢复:早期应用硫酸镁、生大黄、蓖麻油等导泻,可促进胃肠蠕动,减少细菌繁殖,保护胃肠道屏障功能及减少细菌移位,有研究显示胃肠道功能恢复较早者,病情好转较快。(5)防治感染:感染易继发于胰腺坏死后。故患者一旦确诊SAP，或RANSON指标≥3项以上者［3］，应预防应用抗生素，应选用能通过血胰屏障对肠道常见菌有效的抗菌药物，如环丙沙星、甲硝唑、泰能等。动脉插管可提高胰腺接受药物浓度。(6)营养支持：通过肠内营养（EN）及肠外营养（TPN），补充充足的热量，可减少机体消耗，增强机体抗感染能力，促进组织修复。近年的研究提示早期经空肠肠内营养是安全的，它不增加胰腺的外分泌量、蛋白及碳酸氢盐的分泌，所以不会加重胰腺炎。EN与TPN可联合应用，随着患者对EN的适应，TPN可减量，逐步过渡至EN［4］。
3.2 SAP的手术治疗 SAP确实是一种外科疾病，某些病因如胆道结石、胆胰管解剖异常、胰腺分隔症等，病情早期出现急性腹腔间隙综合征（ACS）等，严重的腹膜炎，病情进展过程中的胰腺坏死伴感染、胰周体液积聚、假性囊肿等，均需不失时机地进行手术干预［5］。此外，在SAP致死的病例多数发生于早期，即全身炎症反应期。主要死因为MOF，其中ARDS及ARF占多数。因此，强调早期脏器功能监测与保护，吸氧及辅助呼吸治疗，体液复苏与内环境调节等基础治疗最重要。但对于一些特重型如合并急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）、严重腹膜炎以及ACS，则需要积极进行手术引流，包括解除胆道梗阻，腹腔及腹膜后引流减压。手术方式应从简，以缓解AOSC，ACS为主，不宜过分强调探查与组织切除。过去，因过分强调手术的彻底性，加重了MODS及MOF。SAP患者在经过急性全身性反应期后，全身脏器功能趋于稳定，此期胰腺、胰周、腹膜后的网膜内病变呈现多样化，无菌性坏死、脓肿、囊肿等。3～4周时的CT显示胰腺坏死组织与正常组织有分界，但继发感染者表现为坏死区域的扩大，出现全身感染症状及腹部体征。大量的临床观察表明，SAP后期出现的局部和全身性感染可以导致多种迟发性多脏器功能衰竭，其原因有全身或局部免疫功能低下、细菌移位、二重感染等。纠正这些十分困难，感染发生后再手术的术后并发症亦将增加。这些共同构成了SAP病程中的第二个死亡高峰。因此，SAP延期中转手术的最佳时机为发病后4周，目的在于清除胰腺、胰周、网膜囊内和腹膜后的坏死组织并充分引流，尽可能一次解决问题。
综上所述，重症急性胰腺炎目前采取个体化治疗。根据胰腺坏死、是否合并感染及感染程度、有无胆道疾病等作为手术依据。
【参考文献】
1 张圣道.胰腺外科的过去、现在和将来，主题报告.第一届上海国际胰腺疾病论坛，2004，12：8-11.
2 Dervenis C,Johnson CD,Bassi C,et al.Diagnosis,objective assessment of severity,and management of acute pancreatitis.Int J Pancreatol,1999,25:195-210.
3 汤耀卿.重症急性胰腺炎抗生素应用问题.第一届上海国际胰腺疾病论坛，2004，12：23-26.
4 秦环龙，苏振东，丁在咸，等.肠内营养对急性胰腺炎腺泡细胞氨基酸摄取和酶蛋白合成的影响，中华外科杂志，2003，4：146-149.
5 王春友.重症急性胰腺炎治疗的难点及外科干预时机选择.腹部外科，2002，15（5）：34-36.
作者单位： 200011 上海，上海第二医科大学附属第九人民医院普外科
(编辑：小 南)