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【摘要】 目的 探讨LigaSure在腹腔镜下行乙状结肠、直肠癌根治术时的应用效果。
方法 总结11例经腹腔镜行乙状结肠、直肠癌根治术，术中应用LigaSure对手术操作、手术时间、出血量、并发症的出现及术后恢复等情况进行临床分析。
结果 11 例均完成手术，无中转开腹。手术时间110～260 min ,平均150 min。术中出血20～100ml，平均35ml;术后2～3天恢复胃肠功能并下床活动，住院时间5～16天，平均10天。1例Miles患者出现会阴部感染，余无并发症。随访至今，除1例Dukes C期患者外余未见转移及复发。
结论 经腹腔镜行乙状结肠、直肠癌根治术，术中应用LigaSure，可以减少出血，缩短手术时间，减少异物残留，增加低位直肠癌保肛率，近期效果满意。
【关键词】 腹腔镜;LigaSure;乙状结肠肿瘤;直肠肿瘤
目前腹腔镜手术已相当普及,其在结肠、直肠肿瘤手术治疗中的应用也逐渐成熟。LigaSure是美国外科公司生产的一种血管组织结扎系统，可以结扎7mm以下的动静脉。自2003年9 月以来,笔者在腹腔镜下应用LigaSure行乙状结肠、直肠癌根治术11例,取得了比较满意的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者11 例,男6例,女5例;年龄38～69岁,平均57.54 岁。均经结肠镜病理检查，证实
为恶性肿瘤，其中乙状结肠癌6例,直肠癌5 例。
1.2 麻醉与手术方法 手术前准备同常规开腹手术，全部采用气管插管全身麻醉，取头低足高截石位。腹腔镜观察孔选于脐孔处,应用30°腹腔镜，进入腹腔后常规探查，以明确腹内脏器有无明显转移、肿瘤是否侵及浆膜以及有无腹腔种植等。决定行腹腔镜手术后再于左右麦氏点及耻骨联合上中线偏右置操作孔共3个。术中人工气腹压设定在腹内压保持在1.5kPa左右。手术一般由3 人完成。经腹腔镜Miles 手术另有2 人负责会阴部手术操作。术中严格遵循无瘤技术，先于肿瘤近端8～10cm处用寸带结扎肠管，术中先用超声刀分离侧腹膜,保护输尿管，再在肠系膜下血管根部应用LigaSure高位离断肠系膜下血管,然后解剖清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结，超声刀用于精细分离，LigaSure用于大块组织、血管、韧带结扎，交替进行分离游离直肠、乙状结肠及直肠后间隙，分离直肠时要沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离，保持直肠系膜光滑外表面的完整性，避免损伤盆筋膜壁层，并保留自主神经丛。盆侧壁应达到“裸化”状，仅留壁层盆筋膜覆盖。经腹腔镜Dixon 手术用切割缝合器于肿瘤下缘以远25～5cm分次离断直肠或乙状结肠下段,扩大脐孔处穿刺孔或于左下腹作一长3～5 cm 切口,将病变肠段牵出体外切除,近端结肠置入吻合器抵钉座,缝合后放回腹腔,重新气腹,从肛门伸入端端吻合器行端端吻合。经腹腔镜Miles 手术则于左髂前上棘与脐连线中外1/ 3 点处作一直径约3 cm 的腹壁缺损,由此牵出乙状结肠,切断远段、封闭送回腹腔,近端造瘘。会阴部操作同开腹手术,并由此取出已切除的乙状结肠、直肠标本。
2 结果
11例均完成手术。6例乙状结肠癌及3例直肠癌行Dixon术,2例直肠癌行Miles术。术后乙状结肠、直肠癌Dukes分期A期2例,B期7例,C期2例,清扫淋巴结8～21枚。手术时间110～260min,平均150min。术中出血20～100ml，平均35ml;1例患者术后当天应用止痛药1次，术后2～3天恢复胃肠功能并下床活动，住院时间5～16天，平均10天。1例Miles患者出现会阴部感染，余无并发症发生。随访至今，除1例Dukes C期患者外余未见转移及复发。
3 讨论
自Jacobs 等\[1 \]于1990 年首先开展电视腹腔镜结肠手术以来,经腹腔镜行结、直肠癌根治术取得了一定的进展,但其在结、直肠肿瘤外科治疗中，腹腔镜手术能否达到与开腹手术同样的疗效尚有分歧［2］。与开腹手术相比较,经腹腔镜行结、直肠癌根治术具有手术创伤小、术后恢复快、胃肠道干扰小、术后疼痛轻、手术瘢痕小等优点。但也有许多学者认为,对于结、直肠肿瘤而言,腹腔镜手术费用过高,手术时间长，在手术是否能达到肿瘤根治方面不如传统开腹手术可靠,并且存在穿刺口肿瘤种植、腹腔金属异物过多、术中对肿瘤不宜进行准确定位等问题,因而不值得提倡。Leung 等\[3 \]报道结、直肠肿瘤腹腔镜手术的近期与中期效果与开腹手术类似。Lin 等\[4 \]分析认为腹腔镜结肠癌根治术并不增加切口和术后的复发与转移,患者的生存期与开腹手术相同。近年来,由于器械与技术的不断进步,腹腔镜结、直肠癌根治术的实际疗效得到了一定的提高。LigaSure是继超声刀后又一种新的腹腔镜下应用器械，其能够将7mm以下的动、静脉和组织结扎切断，结肠系膜血管、直肠侧韧带均可以用LigaSure结扎切断，从而缩短手术时间、减少体内异物残留、减少出血，增加低位直肠癌保肛率。有报道用腹腔镜技术行中下段直肠癌低位和超低位吻合的保肛根治术逐渐增多［5，6］。以及腹腔镜直肠癌保肛根治术比传统开放手术更优越，尤其是对C期直肠癌患者［6］。
从本组患者的实际疗效来看,腹腔镜结、直肠癌根治术能够获得与开腹手术相同的治疗效果,并且还能减轻手术本身的创伤,缩短术后恢复时间;患者腹壁切口小,术后痛苦轻,一般24 h 后即可下床活动；手术对胃肠道干扰小,30 h左右即可恢复胃肠功能。由于术后恢复快,患者心理状态优于开腹手术者,免疫功能受手术影响小,术后可以较早接受其他治疗。笔者认为结肠良性病变及结、直肠癌都可以行腹腔镜手术。但腹腔镜结肠肿瘤手术技术相对复杂,手术费用较高,并发症发生与手术者的手术技巧及熟练程度密切相关。在选择患者方面应当掌握
好适应证,对于心肺功能差、不能耐受较长时间手术、气腹、病态肥胖、腹腔粘连严重、并发门静脉高压及凝血障碍性疾病、妊娠、严重的败血症者不宜选用腹腔镜手术。此外,在手术中如发现腹腔内有广泛致密的粘连、肿瘤巨大或有较广泛的转移、肿瘤的清扫估计较难彻底、局部解剖不清楚或困难、手术器械不全或者器械不合适、大出血、已发生或怀疑内脏损伤等情况,应果断转为开腹,不可心存侥幸。对于肿瘤比较小的患者腹腔镜术中很难发现，准备术中结肠镜检查是必要的。严格遵循无瘤原则，包括肠系膜下动脉高位结扎，保证切除足够的肠段及根治性淋巴结清扫;以及结扎肠管、减少接触肿瘤、取出肿瘤时保护切口等防止肿瘤种植扩散的措施，对降低肿瘤复发，提高生存率具有重要意义。此外微创观念是不可忽视的因素，耐心细致的操作，避免输尿管、血管、肠管的损伤，真正达到创伤小、出血少、恢复快和提高生活质量等微创手术的目的。总之，腹腔镜下行乙状结肠癌、直肠癌根治性手术是可行和安全有效的，与开腹手术比较具有很多优点。但应在发挥其微创优势的同时，要严格遵循肿瘤外科基本原则和操作规范。因本组病例较少，患者的生存和复发率的远期结果，仍有待于大宗病例的进一步研究来证实。
【参考文献】
1 Jacobs M,Wedeja JC,Goldstein HS,et al.Minimally invasive colonresection (laparoscopic colectomy).Surg Laparo Endosc,1991,1:144.
2 郑民华.胃肠道肿瘤腹腔镜手术的根治问题.中国实用外科杂志，2001，21（1）:28.
3 Leung KL,Kwok SP,Lau WY,et al.Laparoscopic-assisted resection of rectosigmoid carcinoma.Immediate and medium-term results.Arch Surg,1997,132 (7):761.
4 Lin KM,Ota DM.Laparoscopic colectomy for cancer:an oncologic feasible option.Surg Oncol,2000,9(3):127.
5 王存川，陈筠，胡友主，等.腹腔镜直肠全系膜切除保肛治疗中下段直肠癌.中国内镜杂志，2001，7（6）:11.
6 周总光，李立，舒晔，等.腹腔镜DST、低位/超低位/结-肛吻合术治疗低位直肠癌.华西医大学报，2002，33（1）:5-7.
作者单位： 136000 吉林四平，四平市中心医院普外科
(编辑：毅 文)