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【摘要】 目的 探讨颅脑损伤后颅后窝骑跨式血肿的诊断和治疗。方法 回顾我院1993～2005年共收治颅脑外伤患者4112例，并外伤性颅内血肿1543例，其中颅后窝骑跨式血肿29例的临床资料。结果 颅脑外伤患者4112例，并外伤性颅内血肿1543例，其中颅后窝骑跨式血肿29例，占外伤性颅内血肿的1.9%。29例均行了开颅血肿清除术。痊愈23例，轻残2例，重残1例，为额颞损伤所致，死亡3例，其中1例因开放性颅骨骨折致横窦大出血死于手术中，2例死于广泛性脑挫裂伤。结论 颅后窝骑跨式血肿常因枕骨骨折损伤静脉窦所致，临床上以亚急性表现为多见。本组27例硬膜外血肿均为横窦出血所致，通过严密观察病情变化和X线、CT检查，多能作出正确诊断，及时手术，均取得了较好效果。
【关键词】 颅后窝；脑损伤；脑血肿
我院1993～2005年共收治颅脑外伤患者4112例，并外伤性颅内血肿1543例，其中颅后窝骑跨式血肿29例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男20例，女9例。年龄5～63岁，平均29岁。车祸13例，坠落伤7例，棍击伤7例，跌落伤2例。开放性颅骨骨折3例。GCS评分13～15分9例，8～12分15例，＜8分5例。一侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔散大2例。
1.2 检查 （1）X线检查：27例发现骨折，骨折线均跨横窦，2例骨折可疑。（2）CT检查：29例均发现骨折，骨折线均跨横窦。11例未发现血肿，9例仅发现幕上或幕下少量血肿（3～5ml），9例发现血肿立即手术。小脑挫裂伤5例，单侧脑挫裂伤7例，广泛性脑挫裂伤6例。（3）再次CT检查发现血肿或血肿增多距首次CT检查时间为1～36h，平均6h。
1.3 血肿类型及部位 单纯颅后窝硬膜外血肿9例，单纯枕部硬膜外血肿5例，幕上幕下硬膜外血肿12例，颅后窝硬膜下血肿2例，并小脑挫裂伤，1例并有颞枕部硬膜外血肿，10例合并额颞叶硬膜下、颅内血肿，血肿量15～90ml。
1.4 治疗结果 9例入院时发现血肿立即手术，20例入院后因病情变化而行CT检查发现血肿手术治疗。其中10例为额颞叶硬膜下、颅内血肿手术后出现颅后窝、枕部迟发血肿，3例术后短时间内出现，立即再次手术。硬膜外血肿均为横窦出血。痊愈23例，轻残2例，重残1例，为额颞损伤所致。死亡3例，其中1例因开放性颅骨骨折致横窦大出血死于术中，2例死于广泛性脑挫裂伤。
2 讨论
颅后窝血肿较为少见，约占颅内血肿的2.6%～63%。本组占1.9%，低于文献报道。此类血肿缺乏特有的临床征象，除了进行性颅内高压症状之外，多无明显的神经系统定位体征，故早期诊断有一定困难。常需依靠X线、CT检查明确诊断［1］。
本组29例X线、CT检查，均发现颅骨骨折，枕部受伤多为颅脑的混合性损伤，往往因额颞部血肿或脑挫裂伤而掩盖了颅后窝病情。故当有枕骨骨折，尤其跨静脉窦者应加倍注意。由于颅后窝容量较小，为脑脊液经第四脑室流入蛛网膜下腔的孔道所在，并有重要生命中枢延髓位于其间，较易引起脑脊液循环受阻，颅内压急剧升高，小脑扁桃体疝及中枢性呼吸、循环衰竭，病情较为险恶，死亡率高达15%～25%［1］。加强临床观察，根据病情变化及时复查头颅CT（从本组病例观察中，平均6～8h内形成血肿的发生率较高）。通常当患者有枕骨骨折并有进行性加重的颅内高压时，特别是头疼、呕吐剧烈，颈部有强直或颈肌肿胀，出现乳突区迟发性淤斑，应考虑颅内窝血肿的可能性。若患者出现意识障碍或加深、双侧锥体束征、小脑功能障碍、脑干受压及生命体征改变时，应及时复查CT。
病情迅速恶化，如出现瞳孔或呼吸改变，脑干受压及损害，即使能立即手术减压，患者将出现较长时间的昏迷，严重影响预后。因此，诊断一旦明确或高度怀疑颅后窝血肿，特别是呼吸表现有抑制现象，经强力脱水和激素治疗难以有效缓解症状时，应及时复查CT或直接手术清除血肿或钻孔探查。本组病例均行手术治疗，9例入院时发现血肿立即手术，20例入院后因病情变化而行CT检查发现血肿手术治疗。
自CT应用以来文献报道外伤性颅内迟发血肿渐多，占颅脑外伤的1.37%～10.0%，占颅内血肿的5.7%～7%,病死率为19.0%～71%。［2～4］本组占颅后窝血肿的40%，病死率占颅后窝血肿的10%。说明颅后窝迟发血肿较幕上颅内迟发血肿多，只要能早期正确及时手术，病死率较幕上颅内迟发血肿低。
颅后窝骑跨式血肿手术时应注意：（1）骑跨式血肿常因枕骨骨折损伤静脉窦或导静脉所致，手术切口应同时兼顾静脉窦上下术野，以便术中止血。我们多采用枕后倒钩状切口，一般先处理幕下血肿。（2）常规沿横窦保留骨桥，一则便于横窦出血时硬脑膜悬吊，二则去骨瓣减压时保护横窦。（3）横窦沟血块应清除干净，横窦沟容量较小，约3ml血块足以导致横窦静脉回流受阻，导致急性颅内高压。（4）若伴有硬脑膜下和（或）小脑内血肿，则应切开硬脑膜清除血肿和破碎脑组织。（5）若额颞部血肿清除后颅内压仍不能满意缓解时，应高度怀疑颅后窝骑跨式迟发血肿，应及时复查CT或直接钻孔探查。（6）若颅后窝骑跨式血肿清除后颅内压仍不能满意缓解时需行枕下减压。同时，应行脑穿刺，并考虑到多发性血肿可能，尤其是幕上额、颞前端的对冲伤部位迟发血肿，也应及时复查CT或直接钻孔探查。
颅后窝骑跨式血肿常因枕骨骨折损伤静脉窦所致，临床上以亚急性表现为多见。本组27例硬膜外血肿均为横窦出血所致，通过严密观察病情变化和X线、CT检查，多能作出正确诊断，及时手术，均取得较好效果。
【参考文献】
1 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2004,453-454.
2 Ninghoji T,Uemum K,Shimoyama L,et al.Traumatic intracerebral hematomas of delayed onset.Acta Neuochirurgica,1984,71(1):69.
3 廖文满,石玉春,李秉权.外伤性迟发生颅内血肿.国外医学·神经病学神经外科学分册,1988,14(2):188.
4 Meguro K,Kobayashi E,Mak Y.Acute brain swelling cluring evacution of subdural hamotna caused by delayed contralateral extral dural hematoma:report of two cases.Neuro surg,1987,20(4):326.
作者单位： 510530 广东广州，广州经济技术开发区红十字会医院脑外科
(编辑：毅 文)