经屈氏韧带改良肾癌根治术

　　【摘要】 目的  探讨经腹屈氏韧带改良肾癌根治术的治疗效果。 方法  回顾性分析自2002年7月～2004年7月，应用经腹切开屈氏韧带方法分别解剖肾动脉、肾静脉并分别一一结扎、切断之，再打开侧腹膜从Gerota筋膜外游离肾脏及肾周脂肪囊、肾、肿瘤、肾蒂淋巴结、肾上腺，并整块切除、清扫的临床资料。 结果  本术式42例，除1例因过去行胰、十二指肠手术未能经屈氏韧带分离出肾动静脉术中改传统术式（直接经侧腹膜径路）外均成功98%（41/42）。 结论  经屈氏韧带改良肾癌根治术方法简单、有效、安全，符合肿瘤手术的无瘤原则，值得临床推广。
    
　　【关键词】  肾;肿瘤;肾癌根治术
      
　　Innovation of trans-ligament of Treits radical nephrectomy
     
　　CHEN Shi-xin，XING Jin-chun，ZHOU Zhong-quan，et al.

　　Department of Urology，Xiamen First Hospital，Xia-men361003，China

    【Abstract】 Objective To assess efficacy of innovation of trans-ligament of Treits radical nephrectmy.Methods During July2002to July2004，the outcome of42cases of innovation of trans-ligament of Treits radical nephrecto-my was retrospectively analyzed.Results Out of the42cases recruited into this study，one（2%，1/42）was changed to routine operation intraoperatively，the success rate of the procedure was98%（1/42）.Conclusion The procedure is simple，safe and effective

    【Key words】 renal;tumor;radical nephrectomy
      
　　肾癌根治性切除术传统术式是上极肿瘤经腰切口，中下部肿瘤经腹侧腹膜进路。该术式在处理肾蒂的动静脉特别是巨大肿瘤时暴露肾动脉、肾静脉比较不方便，有时甚至不能暴露肾动静脉，有时十分困难，只得先处理肾肿瘤，或肾囊内切除 ［1］ 。自2000年7月，应用经屈氏韧带径路，进入腹腔后，切开屈氏韧带在直视下暴露肾动静脉，分离、切除后经侧腹膜的肾脂肪囊外整块根治切除的改良肾癌根治术取得较好的疗效，报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组42例，男29例，女13例。年龄17～88岁，平均68岁。左侧36例，右侧6例，上极7例，中部23例，下极12例。肿瘤直径3～28cm。腰酸、腰痛19例，血尿8例，肿块4例。血尿、疼痛、肿块三联征较少见为3%。外生性肿块18例。B超（检查准确、无创，已成为肾癌早期首选方法，本组准确率96%）、CT（对肾癌的定位准确率本组达100%）、MRI（其三维成像相对肿瘤分期、定性有意义本组达98%）提示实质性肿瘤30例，囊性3例，囊实性肿块9例。其中巨大肿瘤28例（67%）采用Seldinger技术经股动脉穿刺，选择性肾动脉造影，用5-FU及CDDP、MMC先行肾动脉的化疗-栓塞介入技术后行改良肾癌根治术。

    1.2 手术方法 经瘤侧腹直肌切口，打开腹膜暴露腹腔，检查肝胆胃肠，注意肠系膜及十二指肠与Treits韧带有无粘连、固定。网膜及横结肠移向上方，小肠移向右（左）侧，暴露屈氏韧带，切开屈氏的腹膜2～4cm分离后腹膜，直视下解剖出左肾静脉、动脉，用肾盂拉钩将肾静脉向前、上提出。    
     
　　左肾动脉大部分在肾静脉后方，一部分在下方，小部分在上方，注意一部分肾动脉的分支，尽量在肾动脉的近端分离、结扎、切断。而后分离、结扎肾静脉。分离、结扎过程一般不要扰动肾脏及肿瘤。经屈氏韧带处理肾动静脉暴露好，早期选择左侧手术，熟练后对于右侧肾癌的手术本组也选择本法，暴露右侧肾动静脉需要将左肾静脉向上，下腔静脉向右，腹主动脉向左提拉，才能暴露右侧肾动脉。肾动静脉处理后将肠复位，该切口不需缝合。切开结肠旁沟的侧腹膜，游离结肠并牵向中部，结肠脾（肝）曲也需游离并牵向内侧，这个间隙应游离至屈氏韧带的后腹膜切口。先分离输尿管，并于低位结扎、切断输尿管。在肾周筋膜后层与腰肌分离游离，中上极肿瘤连同肾上腺一并切除，整块切除肾、肿瘤、肾肪肪囊、肾蒂、肾周淋巴结。
    
　　2 结果
    
　　本组除1例因过去行胰十二直肠手术至屈氏韧带粘连固定按传统的术式外，余41例均按本法。直视下肾动静脉的结扎方法比传统侧腹膜分离切口处理肾蒂血管安全、快速。本组手术时间比传统方法平均缩短30min。没有因出血再手术。本组肿瘤直径均>4cm，最大重量为2000g。本组透明细胞癌81%（34/42），颗粒细胞癌10%（4/42），混合细胞癌10%（4/42）。按Robson分期，Ⅰ期43%（18/42），Ⅱ期29%（12/42），Ⅲ期14%（6/42），Ⅳ期14%（6/42）。
    
　　3 讨论
    
　　迄今为止，肾癌仍以外科手术为主要治疗手段。肾癌根治性手术要求整块切除Gerota筋膜、肾周脂肪、肾、肿瘤、肾上腺、肾蒂、肾周淋巴结 ［2］ 。传统的经腹根治手术是经患侧的侧腹膜进路。但对于肿瘤较大者尤其中下极该径路暴露肾蒂、肾动静有时相当困难 ［3］ 。本法的优点是:（1）可在直视下行肾动静脉分别游离、结扎，较为安全、有效。（2）肾蒂处理后低位结扎输尿管再行传统根治术，可避免处理肾蒂前、处理肾蒂时对于肾、肿瘤组织、肾周脂肪囊的干扰。（3）本术式较符合肿瘤治疗的无瘤原则。肾癌根治术的近、远期的疗效除取决于肿瘤的临床分期、瘤细胞的分级、组织学类型外与外科手术方式也有相当大的关系。先期有效的肾动静脉暴露、分离、分别结扎，再行包括肾周脂肪囊在内的根治清扫术应当是较为合理的方式。 

　　【参考文献】
    
　　1 梅骅.泌尿外科手术学，第2版.北京:人民卫生出版社，1973，40-50.

    2 Campbell SC，Novick，StreemSB，et al.Complications of nephron sparing surgery for renal tumors.JUro，1994，151:1177-1180.

    3 Elem B.Preliminary nephromy and total ileal replacement of both ureters in advanced bilharzial obstructive uropathy.Br J Urol，1989，63:453-456. 

　　作者单位:361003福建厦门，厦门市第一医院泌尿外科

　　（编辑:子 涵）