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【摘要】 目的 探讨无盲区局部应用抗生素对急性弥漫性腹膜炎患者术后切口感染的预防效果。 方法 回顾分析本院1999～2004年对246例急性弥漫性腹膜炎患者的治疗。其中，继发于穿孔性阑尾炎患者216例，继发于小肠穿孔患者30例，分别根据术中局部是否应用抗生素分为处理组及对照组。处理原发病灶后，处理组术中以庆大霉素加甲硝唑注射液灌注腹腔、浸泡缝线及切口，使已被或易被污染的部位不留盲区;对照组术中局部不用抗生素，比较两组术后切口感染的发生率。 结果 继发于穿孔性阑尾炎的患者，对照组与处理组的切口感染率分别为18.4%（21/114）与2.0%（2/102），前者显著高于后者（P<0.01）。继发于小肠穿孔的患者，对照组切口感染率为28.6%（4/14），处理组无切口感染（0/16），差异有显著性（P<0.05）。 结论 无盲区局部应用抗生素能有效预防急性弥漫性腹膜炎患者术后切口感染。
【关键词】 抗生素;腹膜炎;切口感染
Topical application of antibiotics without blind spot:a study on preventing surgi-cal wound infection of246patients with acute diffuse peritonitis
DAI Jin-song，YAN Deng-gao，LIU Shao-xun，et al.
Department of General Surgery，The People's Hospital of Jianli County，Jianli433300，China
【Abstract】 Objective To investigate the effect of topical application of antibiotics without blind spot for preventing surgical wound infection of patients with acute diffuse peritonitis.Methods The clinical data of246acute diffuse peritonitis patients were analyzed.Among them，there were216perforated appendicitis patients and30patients with small intestinal perforation，which were divided into the treatment group and the control group respectively according to whether intraoperative topical application of antibiotics was performed.In the treatment group，irrigating the abdominal cavities and soaking the surgical wounds and the sutures with antibiotics were performed，and no blind spot was left in the area that had been contaminated or was liable to contamination，while which were not performed in the control group.Results In246patients with acute diffuse peritonitis，the surgical wound infection rates of perforated appen-dicitis patients were18.4%（21/214）in the control group and2.0%（2/102）in the treatment group respectively（P<0.01），and the surgical wound infection rates of patients with small intestinal perforation were28.6%（4/14）in the control group and0%（1/16）in the treatment group respectively（P<0.05）.Conclusion Topical application of antibiotics without blind spot was an effective treatment for preventing surgical wound infection of patients with acute diffuse peritonitis.
【Key words】 antibiotics;peritonitis;surgical wound infection
切口感染是弥漫性腹膜炎患者术后常见并发症 ［1］ ，预防切口感染是一个重要的临床课题，也是一个基本的临床问题。抗生素的局部应用预防切口感染由来已久，但应用方法不一，对其效果也颇有争议 ［2，3］ ，因而进一步研究仍有必要。本研究采用无盲区抗生素局部应用法，通过回顾分析本院1999～2004年对246例急性弥漫性腹膜炎患者的治疗，探讨了其对急性弥漫性腹膜炎患者术后切口感染的预防作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共246例，男129例，女117例;年龄6～59岁;穿孔性阑尾炎患者216例，因肠梗阻及腹外疝并损伤所致小肠穿孔的患者30例。所有患者发病1～3天入院，术中均证实并发有急性弥漫性腹膜炎，重要脏器功能不全（包括糖尿病、免疫缺陷病）患者及孕产妇未选入本组。
1.2 方法 患者随机分为处理组（术中局部应用抗生素）及对照组（术中局部不用抗生素）。穿孔性阑尾炎患者中处理组102例，对照组114例，小肠穿孔患者中处理组16例，对照组14例。两组患者均在连续硬膜外麻或全麻下手术，麻醉效果满意，均行原发灶处理（阑尾切除或肠穿孔修补）及腹腔清洗引流。行原发灶处理及腹腔清洗后，处理组术中局部应用抗生素:将庆大霉素注射液8万u加入0.5%甲硝唑注射液100ml中，将缝合伤口用的丝线在其中浸湿后取出，吸去清洗腹腔的生理盐水后向腹腔灌注该混合液80ml，夹闭腹腔引流管1～2h后放开，缝合伤口第1层后将剩下的20ml混合液倒入切口浸泡数分钟，缝合切口其余各层。对照组术中局部不使用抗生素。
1.3 统计学方法 对数据采用χ 2 检验或Fisher精确概率法进行分析。
2 结果
穿孔性阑尾炎并急性弥漫性腹膜炎患者术后，对照组切口感染率为18.4%（21/114），处理组切口感染率为2.0%（2/102），前者显著高于后者（χ 2 =15.33，P≤0.01）。
小肠穿孔急性弥漫性腹膜炎患者术后，对照组切口感染率为28.6%（4/14），处理组切口感染率为0（0/16），精确概率法单测检验的P<0.05，对照组切口感染率显著高于处理组。
3 讨论
经过积极的外科处理和全身性使用抗生素，急性弥漫性腹膜炎患者仍有较高的切口感染率 ［1］ ，抗生素局部应用不依赖于血液循环，可以将药物直接作用于目标部位，其对切口感染的预防值得进一步探讨。
本研究发现，无论是继发于穿孔性阑尾炎还是小肠穿孔的急性弥漫性腹膜炎患者，术中无盲区局部应用抗生素组均较未使用组切口感染率低，表明无盲区局部应用抗生素能够有效预防急性弥漫性腹膜炎患者术后切口感染。郑兰东等 ［3］ 采用卡那霉素及多黏菌素B腹腔内保留灌注和切口灌洗，对腹腔和切口感染有明显预防作用。钟国伟等 ［4］ 以甲硝唑注射液术中冲洗治疗急性化脓性腹膜炎，也能明显降低切口感染率。其他专业也见类似报道:Friderg O等 ［5］ 认为，局部应用庆大霉素能够减少心脏手术后胸骨伤口感染。这些研究表明，局部应用抗生素对切口感染具有预防作用，明显支持本研究的结果。
可是，其对切口感染的预防机制是什么?分析切口被污染的过程可知:急性弥漫性腹膜炎患者腹腔积脓较多，切口难免污染，有些患者腹腔内可能还有坏死组织及紧密附着的脓苔，难以清除干净，术后腹肌紧张性恢复，腹内压升高，残存的腹腔内含菌积液可渗入或被挤入切口 ［6］ ，引起切口积液、线结污染，形成新的病灶。亦即，此类患者切口感染不仅与术中污染有关，而且可能关系到术后污染;污染环节也较多，有些环节既难以通过外科处理彻底消除，也不能肯定全身性应用抗生素使其内达到有效药物浓度，局部应用抗生素以其作用直接可靠、浓度高等特点 ［7］ 在一定程度上弥补了外科治疗和全身性用药的不足，容易使缝线、残存积液内富含抗生素，也更容易渗入不易清除的坏死组织及脓苔中，可能是其产生明显疗效的主要机制。
与一般的抗生素局部应用方法相比，本研究中使用方法的主要特点是局而不限，使抗生素到达所有已被污染或易被污染形成继发病灶的部位，不留盲区———即同时采用腹腔灌注、缝线浸润和切口浸泡的措施。否则，盲区内的细菌一旦污染切口，便有可能影响疗效。采用抗生素仅进行切口内撒布或腹腔灌洗，遗漏已被污染的其他部位，或是遗留易被污染的线结未做处理，可能是一些抗生素局部应用疗效不佳的原因之一。
总之，抗生素局部应用预防急性弥漫性腹膜炎患者切口感染具有明显疗效，无盲区原则是其疗效的重要保障。
【参考文献】
1 张亚英，沈黎，李春红，等.外科切口感染调查与研究.右江民族医学院学报，2000，22（4）:577-578.
2 黎沾良.合理应用抗生素预防胃肠外科手术部位感染.中华胃肠外科杂志，2003，6（1）:9-11.
3 郑兰东，李灵霞，王贵红，等.卡那霉素及多黏菌素B腹腔内保留灌注和切口灌洗预防腹腔和切口感染的疗效观察.中国临床保健杂志，2004，7（3）:192-193.
4 钟国伟，林国球，王模堂，等.甲硝唑注射液术中冲洗治疗急性化脓性腹膜炎疗效分析.福建医药杂志，2001，23（4）:55-56.
5 Friberg O，Svedjeholm R，Soderquist B，et al.Local gentamicin reduces sternal wound infections after cardiac surgery:a randomized controlled trial.Ann Thorac Surg，2005，79（1）:153-161.
6 刘崇清，陈开，幸天勇，等.复杂阑尾炎手术切口感染133例的防治.四川医学，2004，25（9）:1001.
7 卢欣，赵玉沛.局部应用抗生素的新进展.中华外科杂志，1998，36（增刊）:62-63.
作者单位:433300湖北监利，监利县人民医院普外科
（编辑:新 竹）