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【摘要】 目的 通过对238例内瘘患者的总结，探讨更好的血透患者的内瘘手术方法及并发症的治疗。 方法 总结我院从1998年至今实行的内瘘手术238例，分别采用钛轮钉和显微外科血管吻合术建立动静脉瘘。手术部位多位于前臂桡侧腕横纹上3～5cm或鼻烟窝处将头静脉与桡动脉作端端或端侧吻合，前臂尺侧腕横纹上贵要静脉与尺动脉端侧吻合。比较各种类型的内瘘的成功率和并发症发生率。 结果 显微外科血管吻合术制作的内瘘成功率高，并发症少，6年的内瘘通畅率达90%以上。 结论 采用动静脉直接吻合制作内瘘是建立血透患者血管通路的良好方法。
【关键词】 终末期肾病;血液透析;内瘘
Management of postoperative complication of vascular access for hemodialysis
LI Hai-chao，WANG Jin，WEI Xiu-ju，et al.
The Third Hospital of Datong，Datong037008，China
【Abstract】 Objective To achieve appropriate method for making arteriovenous fistula and treating the access com-plication.Methods We summarized238cases of arteriovenous fistulae performed on end-stage renal disease（ES-RD）patient by direct arteriovenous anastomosis and wheel nail connect.Most of the end（vein）-to-side anastomosis or end-to-end anastomosis were chosen between the radial artery and the cephalic vein on forearm.Occasionally end-to-side anatomosis or end-to-end anastomosis was done between the dorsal artery and the saphenous vein.Results The arteriovenous fistulae could supply enough blood flow and had less complications.Effectiveness of suc-cessful fistulae after6years was up to92%.Conclusion Direct arteriovenous anastomosis to fistulization is the best method for ESRD patient.End-to-side anastomosis should be the first choice because it can supply enough blood flow during hemodialysis and keep free circulation of the blood.
【Key words】 end-stage renal disease;hemodialysis;arteriovenous fistula
血液透析是治疗终末期肾病的有效方法，通畅的外周血管通道是血透的必要条件。因此，创造和维持良好的血透通道是十分重要的。现将我院自1998年以来实施的内瘘手术情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 慢性肾功能衰竭患者238例，男132例，女106例，年龄22～83岁。原发病:慢性肾炎152例，多囊肾32例，慢性肾盂肾炎30例，糖尿病14例，紫癜肾6例，SEL4例。
1.2 手术方法 （1）应用钛轮钉作动静脉血管内瘘（手术1）:选择上臂血管，一般多选左上肢。部位:前臂桡侧横纹上3～5cm;鼻烟窝处将头静脉与桡动脉作端端吻合;前臂尺侧腕横纹上贵要静脉与尺动脉作端侧吻合。（2）在显微外科条件下用6-0或7-0无损伤血管缝合线间断外翻缝合8～10针。先开放静脉端，再开放动脉端，当吻合口处无漏血、波动明显、有震颤关闭切口（手术2）。部位:同应用钛轮钉吻合法的部位。
1.3 统计学方法 采用析因检验，SAS（statistical analysis system）统计分析软件协助计算。
2 结果 见表1、表2。
表1 各类型内瘘及并发症 （略）
各组间差异有显著性（P<0.05），血管吻合较钛轮钉吻合在术后肿胀、术后血肿、血栓形成、感染发生率低（P<0.05），与手术部位无关。标准内瘘较鼻烟窝内瘘、前臂尺侧内瘘并发症发生率低（P<0.05）。
表2 160例患者4年随访结果 （略）
组间差异有显著性（P<0.05），血管吻合较钛轮钉吻合远期观察瘘口狭窄、内瘘闭塞发生率低（P<0.05），但窃血、心衰的发生率高（P<0.05），与手术部位无关。
3 讨论
3.1 手术部位的选择 内瘘制作应选择静脉较粗、直、弹性较好。离动脉较近处，一般首选桡动脉与头静脉，常见部位于腕横纹上3～5cm处，我们称为标准内瘘，我院制作内瘘患者中，此型占57.5%，手术成功率达98.4%。其优点:（1）前臂血管表浅，手术视野暴露清楚，方便吻合;（2）头静脉和桡动脉口径较一致，吻合容易;（3）头静脉走行于前臂桡侧表浅部位;（4）血栓形成而至内瘘闭塞发生率较低，本组随访标准内瘘血栓发生率为1.2%。
3.1.1 鼻烟窝型内瘘 占39.3%，均获得与标准内瘘相同的血流量和使用时间。鼻烟窝内瘘有以下优点:（1）鼻烟窝处桡动脉与头静脉靠近易于吻合;（2）此法为上肢最远端内瘘，一旦闭塞可以改作标准内瘘，增加了内瘘制作的部位;（3）对心血管影响小;（4）内瘘的穿刺部位扩大，但鼻烟窝处动脉位置较深，常常分离困难，手术难度较大，且该处内瘘血栓发生率较高（8%，P<0.05）。
3.1.2 尺动脉与贵要静脉内瘘 贵要静脉因平时穿刺少，保护完好，在以上2种内瘘失败或血管条件差的患者可选用此部位，如果桡侧失败的内瘘为端端吻合，则不易选择尺动脉与贵要静脉制作内瘘，以免发生前臂供血障碍。有学者 ［1］ 选择大隐静脉与胫后动脉或足动脉吻合，但下肢内瘘穿刺疼痛明显，常不作为首选。
3.2 手术方法的选择 自1985年高伟等 ［2］ 率先采用钛轮钉建立内瘘以来，广泛用于临床工作中，但发现此法易形成血管扭曲、成角、狭窄及远期的血管血栓性闭塞，本组发生率11%（P<0.05）。而不断提高的显微外科技术是血管吻合成功的保证。手术在放大镜下建瘘，可进行精确的吻合，且体内无异物残留，从我们统计情况来看其远期并发症亦较少发生。
3.3 并发症的原因分析与处理
3.3.1 手术侧肢肿胀 这是手术常见的并发症，由于静脉离断后相应的侧支循环尚未建立而使静脉回流障碍所致。术后嘱患者抬高术侧肢体，一般5～7天内肿胀自行消退。本组资料显示鼻烟窝内瘘者，远端肢体肿胀较轻（P<0.05）。
3.3.2 术后出血 手术后出血多为手术创面渗血，与尿毒症患者凝血机制障碍和透析时使用肝素有关，手术时认真止血，术前减少肝素用量可以预防术后出血，如创面渗血不止，可打开伤口。局部用凝血酶立即止血，待渗血完全停止 后，关闭切口。本组患者3例出现此种情况，经上述处理后出血停止。术后出血的另外一种情况是造瘘口出血，有2例患者发生造瘘口出血，因瘘口吻合时缝针边距过小，在血流冲击下致吻合口破裂，多发生在术后3天，本组的2例患者立即沿原切口打开切口，缝合破裂的瘘口，缝合后内瘘完好，血流充足，使用良好。
3.3.3 血栓形成 血栓形成是内瘘失败的主要因素 ［3］ ，本组资料显示各型内瘘血栓发生无统计学意义（P>0.05），但不同的手术方法之间差异有显著性，钛轮钉吻合内瘘更易形成血栓。早期血栓形成多发生在术后3天，主要原因是吻合的扭曲、成角、包扎压迫，以及血压过低、脱水过度或高凝状态等因素。所以应在术后严密观测血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，尽可能避免上述造成血栓形成因素。一旦血栓形成，如果在6h之内，可在内瘘的动脉端推注尿激酶或降纤酶溶解血栓。溶栓失败后再行切开取栓内瘘再通术，如果血栓形成时间太久或取栓失败，可在原内瘘的近端再建内瘘。
3.3.4 动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）的血流动力学影响 周围血管动静脉瘘是一组低阻力侧支循环系统，它的存在是否影响患者血流动力学一直受到关注 ［4］ 。在1967年Menno提出用于血液透析的周围动静脉瘘可以引起心衰，随后大量的研究证实动静脉瘘可引起维持性血液透析患者高心输出性心力衰竭。
从本组心衰发生情况来观察，不同手术部位及手术方法之间无明显统计学差异。但均有心力衰竭的发生，我们认为:维持性血液透析患者心力衰竭的原因是多方面的，包括贫血、水电解质紊乱、酸碱失衡、各种代谢废物的潴留、冠状动脉病变、心肌营养障碍、高血压以及动静脉瘘手术后血流动力学的改变，有研究表明:动静脉瘘引起或加重心力衰竭的机制主要与内瘘吻合口的大小、内瘘血流量及内瘘导致继发性血容量增加有关 ［5］ 。
3.5 窃血 造瘘远端肢体缺血是动静脉瘘术后的严重并发症，如不及时正确处理，可能导致截肢 ［6］ 。其原因为:动静脉瘘分流动脉血使吻合口远端的血液供应下降，同时由于吻合口附近血管内膜增生、远端静脉回流受阻、压力升高而加重缺血症状。处理时首先要增加肢体远端的血液供应，同时需改善静脉回流，降低静脉压力，如将侧侧吻合口远端静脉结扎，改瘘口为功能性端侧吻合，缓解因动脉高压造成的静脉回流受阻。
【参考文献】
1 李拥军，肖敏，许小波.血液透析动静脉造瘘术后并发症的处理.中华普通外科杂志，2001，16（5）:274-275.
2 高伟，马素珍，岳良升.应用钛轮钉作动静内瘘成形术.中华器官移植杂志，1987，8（4）:，170.
3 Yasuhara H，Shigernatsu H，MutoT，et al.Results of artrioven-Ous fis-tula revision in the forearm.Am J Surg，1999，174:83-86.
4 Chande M.Stem cells get to the heart of the matter.Lancet，2001，357（9262）:1099.
5 李军，刘虹，朱笑萍，等.动静脉内瘘对透析血液患者血流动力学影响的动态观察.中国现代医学杂志，2003，13（15）:32-36.
6 Hainoy M，Schadani H，Sladani M.Pathogenesis and management of up-per-extremity ischernia following angioaccess surgery.Blood Purif，1996，14:350-354.
作者单位:037008山西大同，山西医科大学附属大同第三医院泌尿科
（编辑:云 兆）