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【摘要】 目的 探讨分析影响腹腔镜术后呕吐的诱因和发生机制。 方法 对5346例腹腔镜各类手术患者发生呕吐的853例进行病种、术种、性别、手术时间等因素的统计，分析相关影响因素。 结果 通过统计分析发现，女性呕吐发生率（79.6%）高于男性（20.4%）;40～60岁患者的呕吐发生率最高（60.3%）;腹腔镜手术发生率（16.0%）高于非腔镜手术;普外科腔镜手术（19.0%）高于其他科腔镜手术（2.0%～13.4%）;上腹部手术呕吐发生率（19%）高于下腹部手术（11.3%～13.4%）;手术时间>3h者的呕吐发生率高达21.3%。 结论 腹腔镜术后呕吐与诸多影响因素有明显相关性，这些影响因素导致5-羟色胺等递质释放增加，出现恶心、呕吐症状。
【关键词】 腹腔镜;手术后呕吐;相关因素
本院从1999～2004年底开展腹腔镜手术总例数为5346例，通过临床统计分析共有853例（16.0%）患者术后出现呕吐，手术后呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是临床医师十分关注的问题，尤其腹腔镜手术PONV高发生率一直困扰临床工作，人们一直在探求诱因和发生机制，我们分析其相关因素如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 腹腔镜手术5346例，男2007例，平均年龄43岁;女3339例，平均年龄54岁。
1.2 方法 麻醉均采取气管内插管静吸复合全身麻醉。诱导为咪唑安定、芬太尼、卡肌宁、丙泊酚静脉注射，吸入1%～3%的异氟醚，间断静注卡肌宁维持麻醉和肌松。气腹机采用STOEZE，WOLF公司生产的气腹机，常规采用气腹压力设定为12～14mmHg，进气量为16～20L/min。
1.3 腹腔镜手术术式 腹腔镜胆囊切除术3965例，腹腔镜胆总管探查89例，腹腔镜结直肠肿瘤切除术127例，腹腔镜甲状腺癌切除术21例，腹腔镜阑尾切除术123例，腹腔镜普外科其他手术46例，腹腔镜子宫全切除术157例，妇产科其他手术776例，腹腔镜泌尿外科手术42例。
2 呕吐因素比较
2.1 性别与年龄 男174例，占20.4%（174/853）;女679例，占79.6%（679/853）;年龄20～40岁，占30.1%;40～60岁，占60.3%，60岁以上，占5.6%。
2.2 呕吐与术式 胆囊切除术705例，占17.8%（705/3965）;胆总管探查术17例，占19%（17/89）;结直肠肿瘤切除术19例，占15%（19/127）;甲状腺瘤切除术3例，占14.3%（3/21）;阑尾切除术14例，占11.4%（14/123）;普外其他手术4例，占8.7%（4/46）;全子宫切除术21例，占13.4%（21/157）;妇科其他手术68例，占8.8%（68/776）;泌尿科手术2例，占4.8%（2/42）。
2.3 呕吐与手术时间的关系 手术时间<1h，呕吐发生率为7.2%;1h<手术时间<2h，呕吐发生率为12.5%;2h<手术时间<3h，呕吐发生率为21.3%;手术时间>3h，呕吐发生率为38.9%。
2.4 呕吐情况分析 呕吐89.7%（765/853）发生于术后6～8h，持续时间83.5%（712/853）为8～12h;呕吐次数/例91.3%（779/853）为1～12次;呕吐物主要为胃液、胆汁。
3 结论
腹腔镜手术后并发呕吐的发生率，女性高于男性，腹腔镜手术高于非腔镜手术，普外科手术高于其他科手术，上腹部手术高于下腹部手术，手术时间越长呕吐率越高。
4 讨论
呕吐主要原因是相关的诱发因素通过影响乙酰胆碱、多巴胺、组胺、5-羟色胺5-HT，其中主要是5-HT起作用）等递质刺激外周感受器和呕吐中枢，兴奋迷走神经引起恶心、呕吐 ［1］ 。术后呕吐发生率腹腔镜手术高于非腔镜手术 ［2］ ，其机制不十分明确，有报道腹腔镜手术后PONV发生率可高达为53%～72% ［2，3］ ，本中心统计显示腹腔镜术后呕吐发生率为16.0%。除个体差异的因素（如:性别、年龄、体重、术前并存疾病等）以外，我们认为腹腔镜手术后呕吐与下列因素有关:（1）手术麻醉，全麻药物有兴奋迷走神经和抑制交感神经的作用。（2）全麻下插管时加压通气（O 2 ），导致胃十二指肠内大量积气刺激迷走神经的兴奋。（3）二氧化碳气腹，尽管二氧化碳气腹的压力及进气的速度，控制在设定的安全范围，没有形成高碳酸血症，但由于
少量的二氧化碳仍然可以渗入血管，可能形成了“微酸状 态”，引起体内酸碱平衡的微弱改变和大脑的相对缺氧，诱发呕吐。（4）术后二氧化碳残留于腹腔内，尤其是膈下残留，刺激膈肌引起痉挛。（5）麻醉插管，机械性损伤咽部黏膜造成咽部充血、水肿、引发恶心感，导致呕吐。（6）腹腔镜手术中过度的牵拉脏器:尤其在胆囊切除术中，过度牵拉胆囊暴露Calot三角，刺激迷走神经兴奋。（7）气腹造成膈肌抬高等等。妇科手术多采用脚高头低位，膈下积气较少，胃肠道牵拉刺激较少;泌尿科手术多数经腹膜后路很少经腹内手术，故对腹腔内脏器影响不大，因此，普外科腔镜手术呕吐率多于其他科室。由于手术时间长，血管内渗入的二氧化碳量相对较多，对酸碱平衡影响较大，同时二氧化碳对膈肌、胃肠道的刺激时间也长，术中对内脏的操作干扰也随之增加，因此，手术时间的长短与呕吐的发生率有密切的关系。
综合上述因素，腹腔镜手术时，应尽量避免牵拉脏器，手术结束时要尽量排放完全术中残留的气体，麻醉插管应尽量轻柔、避免出现反复插管。有学者在麻醉前用格拉司琼 ［4］ 或恩丹西酮 ［5］ 等药物静注，可以用以预防术后的呕吐发生。尽量缩短手术时间，减少术中对腹腔内脏器官的骚扰刺激，这些都可以减少腹腔镜手术后呕吐的发生。腹腔镜术后并发呕吐是一种自限性症状，呕吐症状多持续8～12h后即自行可缓解或停止，很少有顽固性呕吐发生，呕吐程度因人而异，故可不做过多特殊处理。术后呕吐发生时，我们在临床上常采用:胃复安10mg肌注1次，或胃复安10mg肌注1次+吗丁林10mg口服或格拉司琼注射液3mg静脉滴注1次，都可以缓解腹腔镜术后并发呕吐的症状。另外，在临床中我们探讨性的研究，术前服用本医院自制的调理胃肠功能的中药，术前2天开始服用，对拮抗腹腔镜术后并发呕吐症状也有明显效果。
【参考文献】
1 Korac Al.Prevention and treatment of post operative neusea and vomint-ing.Drugs，2000，59:213-243.
2 Wang JJ，Host，Liu YH，et al.Dexamethasone reduces nausea and vomt-ing after laparoscopic cholecystectomy.Br J Anesth，1999，83（3）:772-775.
3 Naguib M，el Bakry AK，Khoshim MH，et al.Prophylactic antiemetic therapy with ondansetron，tropiseton，granisetrom and metoclopramide in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy:a randomized，double-blind comparison with placebo.Can J Anaesth，1996，43（3）:226-231.
4 覃宝全.格拉司琼、氟哌啶预防全麻腹腔镜胆囊切除术后恶心、呕吐的临床观察.中国内镜杂志，2003，9（2）:85-87.
5 王云姣，程智刚，郭曲练，等.恩丹西酮合用地塞米松预防腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的临床研究.中国内镜杂志，2002，8（10）:33-34.
作者单位:430022湖北武汉，武汉市第一医院武汉微创外科临床医学中心
（编辑:含 秋）