保留肛垫及齿状线治疗混合痔的临床研究

    【摘要】  目的  探讨混合痔的有效合理治疗方案。方法  随机将88例纳入研究的混合痔患者分为治疗组和对照组，治疗组行保留肛垫及齿状线内扎外剥半缝合手术，对照组不保留肛垫及齿状线，仅行内扎外剥半缝合手术，观察术后恢复情况及并发症等。结果  治疗组在术后疼痛、肛缘水肿、肛门漏溢、漏气、狭窄等方面轻于对照组，在伤口愈合时间、治愈率方面优于对照组。结论  本术式安全有效，具有推广价值。

　　【关键词】  肛垫；齿状线；手术；临床研究

　　Clinical studies on internal ligation and external dissection with dentate line and anal cushions preserved in treatment of mixed hemorrhoids

　　DUAN Jun-min,JI Xi-mei,GAO Shao-ke.

　　538th Hospital of PLA,Hanzhong 723102,China

　　【Abstract】  Objective  For the purpose of observing the curative effects of the internal hemorrhoid ligation and external hemorrhoid dissection with preserved dental line and anal cushions for mixed hemorrhoids.Methods  88 case of the disease were randomized into group A (44 cases) and group B (as control group,44 cases).The patients in group A were subjected to the operation and those in group B to the traditional external hemorrhoid dissection and internal hemorrhoid ligation.The observed indexes included the healing time of the incised wound,severity of pain,edema of wound edge,peiand shin tag and anal discharge.Results  The results showed that there were great differences in all the indexs between the two group (P＜0.05 for all the differences);and the curative rate of group A was much higher than that of group B (97.7% vs 89.9%,P＜0.05).Conclusion  The results of the research show that the internal hemorrhoids ligation and external hemorrhoid dissection with the denate line and anal cushions preserved for mixed hemorrhoids has much advantages as good curative effects,small incised wound,few complication and simple management,and worth spreading.

　　【Key words】  anal cushions;dental line;operation;clinical studies
   
　　自1937年以来，混合痔的治疗术式以外剥内扎术（Millgan-Morgan）为主，1998年Lougo等报道了吻合器痔上黏膜环切术（PPH）［1］，使痔的手术发生了革命性变化。但吻合器价格昂贵，推广受到了一定的限制。我们根据现代肛垫下移学说，综合PPH及其他术式的优点，设计了保留肛垫和齿状线内外括约肌部分切断外剥内扎治疗混合痔的术式，经88例的实践，取得了良好的效果，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  自2003年1月～2005年5月随机选择符合纳入标准的混合痔病人88例，分两组，每组44例，年龄21～78岁，平均42.7岁，病程1～41年，其中嵌顿痔8例、复发痔5例。治疗组采用内扎外剥保留肛垫和齿状线术，对照组采用内扎外剥术，两组均行内外括约肌部分切断，两组在年龄、性别、病情、病程分布上差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2  诊断标准  参照中华医学会外科分会肛肠外科学组2000年制定的《痔诊治暂行标准》。

　　1.3  病例选择标准  年龄＞20岁且＜80岁，符合混合痔诊断标准，具有手术指征且同意手术者，均被纳入。排除标准：(1)年龄＜20岁或＞80岁；(2)有糖尿病、结核病、血液病及血管病、前列腺肥大、肝肾功能障碍、伴有肛瘘或不适宜手术者；(3)妊娠或哺乳期、有精神障碍者。

　　1.4  治疗方法  取截石位或侧位，常规消毒后局麻（利多卡因、布比卡因、非那根和亚甲蓝混合液），于后正中肛缘外0.5cm纵行切开皮肤，剥除其下痔核，潜行切断齿状线下方内外括约肌皮下部，使肛门松弛，继之以4号丝线横行缝合。治疗组：指法扩肛后查痔核位置、大小，合理设计内扎及外剥的位置（一般多选用3、7、11点母痔区）。先行内痔高位悬吊结扎，钳夹起内痔痔核略向外牵拉，为增强悬吊作用，另用1把艾力斯钳夹起上部约1～2cm处直肠末端黏膜，于痔核基底部及提起的直肠黏膜下方置一弯钳并夹持，再以10号丝线结扎，结扎线距齿状线0.2～0.5cm，不损伤齿状线。并保留部分肛垫。同法处理其他部位内痔，痔核尽量避免在同一肛管水平面上，以防术后肛管及直肠下端狭窄。外痔剥离术，用钳提起外痔，剪一梭形切口，切口上端距齿线下约0.2～0.5cm，剥除皮下曲张静脉团块，止血，切口部分缝合。同法处理其他外痔。若为环状痔，各外痔间切口间保留皮瓣的宽度至少要＞1cm。混合痔则分成4～6段，依次提起外痔核，用中或大弯钳呈横行或间隔纵形钳夹外痔核，纵形者从外端向齿线方向边切开边剥除痔核，横行者全部缝合。皮瓣有隆起或不整齐者进行修理；若有皮赘，则行横行缝合，使肛缘创面光整。凡士林纱布条填塞，外盖塔形纱布后，胶布固定2～3天后坐浴，7天左右拆线。对照组（混合痔外剥内扎）：手术方法，以艾力斯钳提起外痔组织，用组织剪做一“V”形切口，潜行剥离曲张静脉团至齿状线下0.3～0.5cm处，于内痔基底部置一 弯钳夹持，再以10号丝线结扎，修剪皮缘，使引流通畅，查无活动性出血，创口处理包扎同治疗组。

　　1.5  观察及结果

　　1.5.1  观察方法  术后认真观察切口愈合时间，采用视觉类比量法（visual analogue scale,VAS）,记录术后当天疼痛积分；观察术后1～2天肛缘水肿情况；术后15天肛门溢液、漏气情况；3～6个月肛门狭窄情况等。疗效判定标准：治愈，症状体征消失，创口愈合；好转，症状体征改善，创口愈合；无效，症状体征无改善。

　　1.5.2  结果  见表1。统计学处理结果：两组除肛门狭窄外余P＜0.05，差异有显著性（计量资料采用t检验，等级资料采用Ridit检验，率之间的显著性采用χ2检验等）说明治疗组在愈合速度和治愈率方面均明显优于对照组；而疼痛、创缘水肿、肛门溢液、漏气等方面并发症明显低于对照组。

　　表1  两组疗效比较  (略)

　　2  讨论

　　2.1  保留肛垫及齿状线的意义［2～4］  肛垫是齿状线上方宽约1.5cm的直肠柱区呈环状增厚，借“Y”形沟分割成右前、右后和左中3块，是人体的正常结构，具有一定的免疫和内分泌功能，有精细的辨别觉，能引发肛门反射，保证肛门正常闭合维持大便自控。痔病是各种因素导致肛垫病理性肥大或下移，本术式只切除病理部分，保留部分肛垫，保持肛门正常功能。齿状线也包含在肛垫内，是排便运动的诱发区，手术破坏此区可出现肛门下坠等，也是手术应尽量保留的区域。肛管皮肤属保护性上皮，肛管周径正常成人约为4cm以上，若＜3
cm可引起肛门狭窄。切断内外括约肌皮下部和横纵缝合相结合是保证肛管直径不缩小的有效方法。基于以上理论和解剖特点，本手术采用保留肛垫及齿状线区，内外括约肌皮下部切断，内扎外剥治疗混合痔是有理论根据且与传统方法有别的一种有效手术方式。

　　2.2  保留肛垫及齿状线治疗混合痔的优势［2～4］  (1)本术式首先采用内痔高位结扎悬吊的手段，可使下移之肛垫恢复上移1～2cm左右，有类似PPH的治疗效果，且操作简便，费用低更适合基层医院。(2)保留且使肛垫上移后外痔也明显缩小，术后精细控便能力不受影响。(3)对混合痔的内外痔分别在齿状线上下一定距离进行处理，保留完整的肛垫和齿状线使得病人的生理解剖功能更接近正常，避免术后肛门下坠和感觉性便失禁，几乎无肛门漏气溢液。(4)外痔采用横纵间断切剥半缝合，缩短了创面愈合时间，创面不直接受到刺激，加上切断内外括约肌皮下部，减缓了肛管紧缩，避免了肛门狭窄，使术后疼痛明显减轻，肛周皮赘及创缘水肿较术前明显好转，且肛门感觉良好。同时提高了混合痔的治愈率，大大降低了术后复发率。

　　【参考文献】

　　1  Longon A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure.Rome,Italy:proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery,1998,3.

　　2  姜春英.保留肛垫分瓣断桥缝合术治疗环状混合痔.中华普外杂志，2000,15（11）：648.

　　3  陈亮,李国峰,江海宴.内扎外剥保留齿线治疗混合痔的临床研究.中国肛肠病杂志，2004,24（3）：24.

　　4  张英,刘桂英,刘红丽.保留齿线术式治疗混合痔200例.中国肛肠病杂志，2004,24（11）：23.

　　作者单位： 723102 陕西汉中，解放军第538医院

　　(编辑：夏  琳)