下肢缺血症的非手术治疗

    【摘要】  目的  观察分析步行锻炼对下肢缺血症的疗效。方法  自2003年2月～2004年1月，收治下肢间歇性跛行患者33例（56条患肢），每周在步行机上行走锻炼2次，辅以相应的药物治疗，3个月为1个疗程。结果  诊断为动脉硬化闭塞的31例（53条患肢）中，27例（49条患肢）下肢的缺血表现显著改善或消失，无痛行走距离（PWD）和最大行走距离（MWD）分别提高338.49%和297.66%；2例（2条患肢）有好转，PWD和MWD提高60%和50%；2例（2条患肢）无效。诊断为血栓闭塞性脉管炎的1例（2条患肢）和高血凝综合征1例（1条患肢），PWD和MWD提高456.32%和489.45%，足趾溃疡均愈合。结论  步行锻炼是治疗间歇性跛行（IC）有效的方法。

　　【关键词】  间歇性跛行；下肢缺血；步行锻炼

　　Non-surgical treatment for ischemia of lower limbs

　　HONG Biao,WANG Wei,JI Li-ping,et al.

　　Department of Vascular Surgery,Tongren Hospital,Shanghai 200050,China

　　【Abstract】  Objective  To assess the effect of walking exercise in treating ischermia of lower limbs.Methods  Between February,2003 and January,2004,33 patients(56 lower limbs)with intermittent claudication were treated with treadmill exercise and adjuvant antiplatelet and antithrombotic therapy for 3 months.Results  Among 31 patients(53 lower limbs)diagnosed as arterial occlusive disease,27 patients(49 lower limbs)had their clinical features significantly improved or subsided with the PWD and MWD increased in 338.49% and 297.66% respectively;in 2 patients (2 lower limbs) the increase of PWD and MWD were 50% and 60%;the nonoperative therapy failed in 2 patients(2 lower limbs).The PWD and MWD of a patient with Buergers disease (2 lower limbs) and another with hypercoagulate syndrome (1 lower limb) increased by 456.32% and 489.45%respectively,and the ulcers on the toes all healed.Conclusion  Walking exercise is an effective choice in the treatment of ischemic intermittent claudication of lower limbs.

　　【Key words】  intermittent claudication;ischemia of lower limbs;walking exercise

    下肢缺血症是外科常见病，大多为动脉粥样硬化性闭塞引起，多见于55岁以上的人群，男性患者多于女性。首先出现的临床表现为间歇性跛行（IC），随着病情的不断进展，患者的无痛行走距离（PWD）和最大行走距离（MWD）逐步缩短，进而发生静息痛和肢端坏疽，最终可因截肢致残，甚至危及生命。我院于2003年2月～2004年1月，收治本症患者33例，采用以步行锻炼为主的非手术治疗，取得满意的效果，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般情况  全组患者33例中，男18例，女15例；年龄48～91岁，平均（76.27±9.25)岁；病变位于左下肢者6例，右下肢4例，双下肢23例，共有患肢56条。病程最短者6个月，最长者120个月，平均（25.93±21.34）个月。

　　1.2  临床表现  主要症状和体征为IC，并且均随病程的进展而逐步加重，其他还有肢端皮肤发凉或冰冷（50条患肢），静息痛（3条患肢），肢端溃疡（4条患肢），足背和（或）胫后动脉搏动明显减弱或消失（56条患肢）。全组33例中，PWD最短者10m，最长者200m，平均（96.06±56.95）m;MWD最短者20m，最长者300m，平均（155.45±100.37)m。

　　1.3  全身情况  全组33例中，伴有糖尿病者16例，病史最长者15年，最短者3年，入院前均已处于降糖药物控制状态。有高血压者28例，病史为2～36年，都已采用降压药物治疗，入院时血压一般于160/100mmHg以下。有冠心病者14例，其中3例伴房性早搏，1例于2年前做冠状动脉内支架置放术，1例于1年前置放起搏器，1例在3年前有心肌梗死病史。有脑梗死病史者3例，均在2～3年前发病，其中1例有口角歪斜后遗症。1例双下肢病
变患者，于入院前10个月在我院做右下肢膝下股-腘动脉聚四氟乙烯人造血管搭桥转流术，术后随访22个月，疗效良好，但动脉造影显示，左下肢自股浅动脉中段起，其远侧均无动脉主干显影；1例双下肢病变者，于入院前4个月做右髂动脉腔内成形+支架置放术，右侧行膝下股-腘动脉自体大隐静脉搭桥转流术，术后IC并未完全消失，双下肢PWD为150～200m，MWD为300m，双下肢踝/肱指数（ABI）为0.9（右）和0.92（左）。19例有吸烟史，最短者20年，最长者60年，一般每日吸烟30～40支，其中9例已于1年内戒烟。

　　1.4  特殊检查

　　1.4.1  多功能无创周围血管检测仪（PVL）  应用多普勒超声、光电容积描记（PPG）、气体容积描记（APG）、彩超等，做患肢动脉血流和节段性测压、ABI、足趾压力测定和动脉搏动波形描记等检查。在全组56条患肢中，有些患肢呈动脉多平面闭塞状态，其中病变位于髂-股动脉者24条患肢，股-腘动脉28条，膝下动脉者36条；足趾波形明显降低或消失者56条。本组非糖尿病患者17例共32条患肢，治疗前ABI为0.70～0.98，平均为0.85。

　　1.4.2  影像学检查  6例（12条下肢）做动脉造影（DSA）或（和）CT检查。1例双下肢股-腘动脉闭塞，右下肢以ePTFE做膝下股-腘动脉搭桥转流术，左下肢无远侧流出道。1例右骼-股动脉闭塞，左股-腘动脉闭塞，右下肢行腔内成形+支架置放术，左下肢做自体大隐静脉膝下股-腘动脉转流术。4例双下肢髂-股-腘动脉多平面闭塞，无远侧流出道可见。

　　1.5  诊断  全组33例中，诊断为下肢动脉粥样硬化性闭塞者 31例，共53条患肢，其中16例（24条患肢）伴有糖尿病，病变主要累及小腿部动脉，并伴糖尿病足。1例为双下肢血栓闭塞性脉管炎，病史10年，左足第2趾溃烂，第4趾已因坏死而脱落，伤口感染。1例高血压病史2年，左足第4、5趾坏死脱落1年，创面剧痛，经久不愈，病因不明。入院后发现血小板、红细胞等均大幅度增多，诊断为高血凝综合征。

　　2  非手术治疗的内容

　　非手术治疗主要采用在步行机上做行走锻炼的方法，并辅以相应的药物治疗。

　　2.1  锻炼前准备阶段  患者首先住院2周，做全身检查以判断对步行锻炼运动量承受的程度，同时对下肢缺血做相应的药物治疗，并对所发现的心、脑、呼吸系统和肝、肾病变做积极的治疗。根据缺血程度取凯时1～2支，加入补液250ml中静脉滴注，每日1次，共14天。口服肠溶阿司匹林25mg，每日1～2次，长期服用。按病情给予抗凝、降血脂、抗血小板等药物。在治疗期间，密切观察患肢缺血症状改善的情况。住院第2周，安排患者在医护人员监督下作步行锻炼2～3次，主要使患者熟悉锻炼治疗的过程，并根据个体的具体情况，调节开始在步行机上做行走锻炼时的速度和行程。

　　2.2  锻炼  患者出院后，每周一、周四来血管外科门诊治疗室，在平坡步行机上做步行锻炼1次。每次步行锻炼的总时间一般为1h，可分2～3个时段进行，每次20～30min，以患者在锻炼时心率≤100次/min为宜。年老体弱者，开始锻炼时，将步行总时间控制在10～20min以内，以后适当予以延长。步行速度也应根据个体情况，一般自800～1000m/h开始，然后逐步加速，但对大多数患者应控制在3000m/h以内。必须指出，步行锻炼的全过程，都应在医师和护士各1人的监督下进行，每个疗程为3个月，在此期内如无特殊情况，一般均不用或停服增加患肢血循环的药物，如培达、安步洛克等，只口服肠溶阿司匹林25mg，每日1～2次。3个月疗程结束后，总结患肢血循环改善的情况，并做相应的检查，同时重复全身检查，以确定步行锻炼对提高心血管和呼吸系统等器官功能的疗效。经步行锻炼症状改善不明显或无效的患者，均劝告做相应的影像学检查，考虑是否采取手术治疗；对步行锻炼有效者，都做长期跟踪随访，嘱患者每1～3个月来门诊复查1次。

　　2.3  治疗结果  全组33例在步行锻炼过程中均未发生任何不良反应，经过1个疗程后，绝大多数患者的全身情况和行走功能都有不同程度的改善和提高。在诊断为下肢动脉硬化性闭塞症的31例（53条患肢）中，除2例无效，2例有好转外，其余27例（50条患肢）均有显著的治疗效果。肢端皮肤发凉的50条患肢中，44条已转暖；3条患肢的静息痛均已消失；4条患肢肢端溃疡者中2条愈合，另2条创面干燥，于3～4月内愈合；56条患肢中，能扪及足背或（和）胫后动脉搏动者32条。复查结果PWD最短者30m，最长者1000m，平均（421.21±246.59）m；MWD最短者40m，最长者1340m，平均（618.18±317.10）m。PWD和MWD分别较治疗前提高338.49%和297.66%。治疗后，17例非糖尿病患者共32条患肢的ABI升为0.70～1.26，平均为1.01，较治疗前提高22.35%。例如一例90岁女性患者，原来只能在家中持续行走50步左右，治疗1个月后，每次都从住处步行400m来门诊做步行锻炼，然后再徒步返回。3个月治疗结束时，PWD已增为360m，MWD为500m。休息3个月后，又做1个疗程治疗，PWD和MWD又提高为400m和600m。另一例80岁男性患者，治疗前只能持续慢步行走150m，治疗2个月后，可以独自行走1000～1500m外出购物，途中稍事休息1～2次。3个月后，PWD和MWD分别为900m和1200m。1例曾于入院前4个月做右髂动脉腔内成形+支架置放，左膝下股-腘动脉转流术后，IC尚未消失者，经过3个月步行锻炼后，PWD和MWD分别增为250m和460m。应特别指出，经过步行锻炼后，大多数患者的全身情况大有改善，对战胜IC充满信心，精神面貌焕然一新。1例血栓闭塞性脉管炎患者治疗1个疗程后，PWD和MWD分别提高为1000m和1340m，足趾溃疡经植皮后愈合。另1例高血凝综合征者，经治疗后PWD和MWD分别由200m和300m，升为800m和1100m，足趾创面均愈合。全组33例随访2～14个月，基本均维持于治疗结束时的状态，尚未见病情又加重者。

　　3  讨论

　　3.1  步行锻炼的适应证  目前步行锻炼已在国外广泛应用于治疗下肢缺血性IC，取得满意的疗效，近10余年来有关的文献报道约有500余篇［1］。笔者等参考文献资料提出步行锻炼的适应证为：（1）下肢动脉闭塞性IC，但不包括有严重缺血性病变，如明显静息痛和已经发生坏疽者；（2）IC病程＞6个月，又无好转者；（3）无未能控制的高血压和糖尿病；（4）无恶性病变；（5）无全身严重器质性疾病；（6）3～6个月内无深静脉血栓病史；（7）近期未做过下肢动脉重建手术；（8）在锻炼时不发生心绞痛、呼吸困难或严重心律不齐者；（9）无骨科等疾病而不能胜任任何行走锻炼者。此外，经影像学检查，证明适应行手术治疗，但患者和家属要求先试行非手术治疗者，亦可试做步行锻炼，并观察疗效和病情进展。

　　3.2  步行锻炼的要点  患者多是老年人，常伴有其他器质性病变，因此在锻炼时必须注意心、肺功能的变化，监测生命体征。整个锻炼过程都应在医护人员的监护下进行。绝大多数患者都从未有在步行机上锻炼的经验，对步行锻炼均抱有不同程度的恐惧心理。初上步行机时常有步态不稳、眩晕等感觉，所以必须发扬爱伤精神，待患者如自己的长辈和朋友，在首次上机前，要充分做好安慰和解释工作，并让他们观摩已适应步行锻炼
患者进行治疗的过程，以消除恐惧，增加自信。做好这一点，是保证安全，提高疗效的关键。此外要注意锻炼前的饮食情况，如早餐或午餐进食过多、过少或禁食都不利步行锻炼。在治疗过程中，要始终做到根据具体情况，调节适当的运动量，使患者时刻都处在亲切、体贴、严密的监护下，使患者对步行锻炼持欢迎的态度。

　　3.3  步行锻炼的疗效  1898年，Erb已提出采用体育锻炼来治疗下肢缺血症的设想。1988年，Housleg总结本疗法的经验，提出“戒烟和坚持步行”的治疗原则［2］。1999年，Remijnse-Tamerius等［3］指出，凡无绝对手术适应证的IC患者，都可通过步行锻炼，达到改善或消除缺血症的临床表现，增加步行距离的目的。他们综合近20年来大量文献资料指出，采用步行锻炼平均17周后，患者的PWD和MWD均成倍地增加；停止治疗6个月后，患者仍可保持良好的治疗效果。学者们还指出，步行锻炼结合药物治疗，还可作为患肢动脉重建术前的辅助治疗，以及在手术后治愈尚未完全消失的IC。近来学者们指出，即使糖尿病IC患者，也能与非糖尿病患者一样，通过步行锻炼取得良好的疗效。2000年，Gibellini等［4］指出，IC的患病率在60岁以下总人口中占2%，在70岁以上的人口中占5%，但施行动脉腔内成形术和动脉搭桥转流术者，每年只占所有患者的5.5%；因腹主-髂动脉闭塞做手术者，术后5年通畅率为85%～90%，病变于股-腘动脉者5年通畅率降为40%～70%，如病变在膝以下的小动脉，则手术疗效更差，所以手术的远期效果还不理想，这使非手术疗法治疗IC，在临床占有相当重要的地位。Whyman等［5］比较动脉腔内成形术与步行锻炼的5年远期疗效，发现两者差异无显著性。

　　2000年，Mori等［6］报道IC患者427例，其中做手术者259例，用药物治疗168例。结果发现，对病变位于膝以上者以手术效果较好，病变在膝下者，药物治疗优于手术。但学者们认为，药物治疗的效果不持久，停药后IC很快复发，所以非手术疗法应以步行锻炼为主，辅以药物治疗［7］。2002年，Morris等［8］将一批60～70岁IC患者的步行锻炼总量定为每周3次，每次30min，持续4周。将患者分为两组，第1组每次30min步行时间一次完成，第2组将每次30min步行时间，分数次间断进行。结果这两组的疗效并无差异。2002年，Degischer等［9］将IC患者分为3组。第1组在医院内做步行锻炼；第2组在院内做步行锻炼，并辅以药物治疗；第3组在家中自行操练。3个月后，这3组PWD和MWD增加的数值分别为：第1组82.7%和163.8%；第2组131.4%和200.6%；第3组5.4%和44.4%。他们认为，第2组的方法是IC非手术疗法的“金标准”。

　　目前，学者们多以PWD和MWD作为在临床评判IC病情的指标。由于IC患者常伴有糖尿病，且病程较长，其患肢远侧段的小动脉多已发生钙化，ABI往往异常地升高，出现＞1.0的假象，因此不取作判断IC的指标。

　　3.4  步行锻炼的机制  学者们对步行锻炼的作用机制做了大量研究，但是各家的研究结果往往不相一致。综合文献报道可归纳为：（1）患肢动脉侧支循环增加；（2）患肢血液重新分布，使血液从活动量较小、耗氧较少的肌群，转而供应活动量大，耗氧多的肌群；（3）步行锻炼时局部血流暂时增加，增强动脉壁承受的切应力，刺激内膜释放出各种生长因子，提高组织对缺氧的适应性；（4）使患肢肌肉的结构和功能发生有利的变化，如血中乳酸含量降低、ATP生成量增多，以及肌肉中各种氧化酶增高等；（5）步行锻炼后，肌肉内毛细血管增多，使厌氧代谢转化为有氧代谢；（6）减轻局部因缺血所引起的炎症性病变，血浆容量增加，血黏度下降；（7）可降低肌肉的氧消耗量，增加氧利用率，并可减慢心率，改善心肺功能；（8）增加内啡肽的生成和使内膜释出的一氧化碳增多等。

　　总之，步行锻炼是治疗下肢缺血性IC的一种安全、简便、费用小和有效而可靠的一种方法［10～12］。

　　【参考文献】

　　1  黄新天，蒋米尔,陆民,等.体育锻炼治疗下肢动脉闭塞症的现况和评价.现代临床普通外科,2000,5(4):225-227.

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　　4  Gibellini R,Fanello M,Bardile AF,et al.Exercise training in intermittent claudication.Int Angiol，2000,19(1):8-13.

　　5  Whyman MR,Fowkes FGR,Kerracher EMG,et al.Is intermittent claudication improved by percutaneous transluminal angioplasty?A randomiged controlled trial.J Vasc Surg，1997,26(4):552-557.

　　6  Mori E,Komori K,Kume M,et al.Comparison of the long-term results between surgical and conservative treatment in patients with intermittent claudication.Surgery，2002,131:S269-274.

　　7  Dawson DL,De Maioribus CA,Hagino RT,et al.The effect of withdrawal of drugs treating intermittent claudication.Am J Surg,1999,78(2):141-146.

　　8  Morris N,Gass G,Thompson M,et al.Rate and amplitude adaptation to intermittent and continuous exercise in old men.Mid Sci Sport Exerc，2002,34(3):471-477.

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　　11  Gardner AW,Killewich LA,Montgomery PS,et al.Response to exercise rehalilitation in smoking and nonsmoking patients with intermittent claudication.J Vasc Surg，2004,39(3):531-538.

　　12  Cheetham DR,Burgess L,Ellis M,et al.Does supervised exercise offer adjuvant fenefit over exercise advice alone for the treatment of intermittent claudication?A randomized trial.Eur J Vasc Endovasc Surg,2004,27(1):17-23.

　　作者单位：1 200050 上海，上海同仁医院血管外科

　　　　　　　2 200011 上海，上海第二医科大学第九人民医院血管外科

　　(编辑：陆  华)