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自20世纪90年代初腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystomy，LC）迅速开展以来，小切口胆囊切除术（minilaparotomy cholecystectomy，MC）即开始引起外科临床医生的重视，促使MC在临床中得到迅速发展。本院自1996年9月~2004年12月共施行586例胆囊良性疾病小切口胆囊切除术，取得了较好的效果。本文重点讨论手术要点和其在基层医院推广的价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组586例，女428例，男158例；年龄18~68岁。其中胆囊结石459例，胆囊息肉76例，慢性胆囊炎51例，其中60例为急诊手术。
1.2 使用器械 常规胆囊手术器械如方头拉钩、直角止血钳、胆囊剪等，必要时辅以经改进带冷光源小S形拉钩。
1.3 手术方法 全部病例除急诊手术外常规术前驱虫准备，不置胃管，均采用连续硬脊膜外麻醉。切口均选用右上腹经腹直肌切口，根据体型及肋弓结合B超情况决定切口距正中线距离，切口长度3.0~5.0cm。主刀站在手术台右侧和助手各持纱布一块，自切开皮肤至腹直肌前鞘压迫即可，多无须止血。剪开腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌以电刀切开腹膜。进腹后探查肝、胆囊、胆总管。以组织钳提起胆囊底以纱布填塞胆囊下方Wins
low孔和胃、十二指肠侧，再用组织钳钳夹胆囊颈部或Hartmann袋显露出Calot三角钝锐结合进行解剖，分离出胆囊管在近端予以7号丝线暂时结扎牵引（以防止术中胆囊结石被挤入胆总管或若为误扎可及时解除)。分离结扎胆囊动脉，然后由胆囊底部开始逆行剥离胆囊浆膜肌层，此过程可直接用胆囊剪进行，直至胆囊颈预先结扎线处，确认系胆囊管后，距胆总管0.4cm处钳夹离断摘除胆囊，残端双重结扎。胆囊管一般不缝合及不放置腹腔引流管。
2 结果
手术时间最短25min，最长90min，平均40min。术中出血10~40ml，平均20m1。切口长度3.0～5.0cm，平均4.1cm；术后禁食时间6～36h，术后输液时间1～2天324例，3～5天207例，≥5天55例。104例安置有引流物者，无引流液后拔除引流物。术后36%的患者需用止痛剂，89%的患者当天可以下床活动。术后住院时间最短3天，最长9天，平均6天。无出血、胆漏、感染、胆管或其他组织损伤。33例出现皮下脂肪液化。门诊随访1～36个月，未见严重不良反应或并发症。
3 讨论
3.1 术野显露 术前根据B超进行胆囊体表投影定位，使胆囊体及Calot三角直接位于切口下方。术中应有良好的麻醉以保证肌松效果并注意防止胆囊周围组织进入或遮盖术野。笔者根据切口选择的原则［1］，结合患者体型、肋弓宽窄及术前B超选择右上腹经腹直肌切口，长度3.0～5.0cm。胆囊下方及囊壁周围填以纱布垫。必要时辅以改进的带冷光源小S形拉钩，加上助手的默契配合，解决了小切口开腹胆囊区显露的困难。
3.2 胆囊管及胆囊动脉的处理 熟知胆道系统解剖和各种变异并具有胆囊切除术的娴熟技能和术中应变能力，是做好本手术的关键。因为胆囊切除术中或术后所发生之严重并发症通常在胆囊三角内。因此，本手术在解剖胆囊三角时，先以组织钳钳夹提起Hartman壶腹或胆囊颈向右上方牵引，助手以止血钳钳夹提起近总管侧胆囊三角浆膜向左下方牵引暴露胆囊三角。以胆囊剪剪开胆囊三角浆膜层，以直角止血钳钝性分离出胆囊管、胆
囊动脉，同前处理至满意。需要提出的是胆囊动脉的起源和走行变异甚多，常导致手术难度加大和出血。若Calot三角内未见胆囊动脉而近处发现类似者时，需仔细解剖一段距离以明确其走行是否向胆囊去，以免误扎迷走肝右动脉或右肝管；也可紧贴胆囊壁侧钝锐结合逐一分离结扎胆囊动脉的分支，残端均以4号丝线双重结扎；若仍无法发现胆囊动脉可采用逆行剥离胆囊发现血管支逐一钳夹离断结扎的方式进行胆囊切除。切忌强行操作、盲目止血。以免误伤邻近器官组织。
3.3 胆囊和胆囊床的处理 提起胆囊底距肝脏面约1.5～2.0cm处以尖刀片向两侧切开胆囊浆膜，找到解剖间隙以胆囊剪（凹面向胆囊）沿解剖间隙向下及两侧剥离。可见胆囊床上纤维膜完整被覆而肝脏不裸露，以避免迷走胆管被离断，出血也甚少。仅对急性胆囊炎胆囊床止血效果不满意或因粘连致密、分离较广的进行连续缝合或填以明胶海绵，放置腹腔引流物者，一般在术后24～48h内拔除。
3.4 适应证 经过186例手术总结本法有一定的适应证：（1）单纯胆囊结石或胆囊息肉等病变；(2)中老年患者伴或不伴一般心肺疾患不能耐受传统胆囊切除术者；(3）萎缩性胆囊炎或胆囊周围组织粘连。对以下几种情况不宜选用本法：（1）过度肥胖；（2）合并有复杂胆道病变者如胆管结石、胆瘘等；（3）胆囊穿孔；（4）有出凝血障碍或门脉高压症［2］。
3.5 推广应用价值 1982年Dubois曾介绍过小切口胆囊切除术［3］，但是没能引起当时外科临床医生的重视。到1987年Jean Mouret首次采用腹腔镜进行胆囊切除术后，MC才引起人们关注。90年代以来越来越多的外科医生接触并开始应用MC技术，总结出许多经验和利弊［2］。笔者认为：手术的进行必须具有系统的解剖知识和娴熟的手术操作技术，方可使适应证进一步扩大。本法具有切口小、出血少、手术时间短、痛苦少、恢复快、瘢痕小、住院天数少及总费用低等特点。尤其在目前许多基层医院面对的是贫困患者、医疗单位又无经济能力购买腹腔镜或虽购买了腹腔镜因患者来源不多而导致设备闲置的情况下，本法对患者和医疗单位来说就显得极其重要了。再加上近年来越来越多的腹腔镜胆囊切除术后胆管狭窄，常影响肝管汇合部和其上方的肝管，以及可能发生高位的肝胆管损伤和遗漏被切断的肝胆管未被发现，因而致多次手术［4］。本法可使临床医师积累足够的手术应变能力，以至于LC万一需中转手术则可得到及时处理。随着本法的不断应用，必会有许多新的经验产生，所以笔者认为本法在基层医院具有实用和推广价值。
【参考文献】
1 施维锦．胆道外科学．上海：科学技术出版社，1993，284.
2 陆孝道．小切口胆囊切除术的研究与临床．肝胆胰外科杂志，1998，10(1)：3.
3 Olsen.Do Mini-lap cholecystectomy.Am J Surg，1993，165：440.
4 黄志强.围肝门部外科与手术并发症.肝胆外科杂志，2001，9(6)：401-402.
作者单位： 843400 新疆阿克苏，乌什县人民医院
(编辑：江 宇)