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大面积皮肤撕脱伤是一种严重创伤。努力做好大面积皮肤撕脱伤的处理，最大限度地保留、恢复受伤部位的外形、功能是创伤外科中的一个重要课题。我院自1993年3月～2004年8月对124例大面积皮肤撕脱伤患者行Ⅰ期修复治疗，其中创面Ⅰ期愈合116例，部分创面坏死7例，1例创面大部分坏死。坏死区经换药处理，6例愈合，1例行带蒂皮瓣转移后愈合；1例经过再植皮后愈合；成功率达93.5%。笔者对失败的病例进行了各方面的分析及总结，现报告如下。
1 处理方法的错误
1例病例中，早期将失去血运的撕脱皮肤原位缝合，结果因撕脱皮肤大部分不能重建血运，致使皮肤逐渐坏死而失败，经Ⅱ期清创再植皮后创面愈合。
大面积皮肤撕脱伤创面闭合方法有3类：(1)将撕脱皮肤经处理后再回植原处：①直接原位回植，基本原位保留皮下组织。临床实践证明，此种方法会不可避免地大部分坏死，故已摒弃［1］；②套状撕脱皮肤取下后，鼓式取皮机反取皮成中厚皮片回植［2］；③另有学者报道将撕脱皮肤制成薄形全厚皮片回植，不断蒂［3］。此种方法皮片成活后不臃肿，不需要多次修薄，恢复后肢体丰满、肤色正常，皮肤柔润有弹性、感觉良好、外形较好［4～6］。但此种方法“卷地毯式”削除皮下脂肪层，操作技术要求高，很难达到平面整齐，从而降低皮片存活率，一般不适合初学者，基层医院难以普及。为保证皮片存活率、Ⅰ期修复成功率，可采取第2种方法。采取何种方法，术者可根据自己的经验，手术操作熟练度，选择适合自己的方法。(2)大片中厚游离植皮：如撕脱皮肤搓捻严重，不能利用时，可另取皮游离植于创面。此法对骨、肌腱、神经、血管等裸露者不能应用。(3)用带蒂或吻合血管的皮瓣或复合组织瓣，适合深部组织裸露创面［7］。
2 清创不彻底
一些病例中，由于污染严重，同时伴有肌肉组织损伤、缺血失活、创面上残存失活组织及污染组织，虽然经过清创植皮，但由于清创不彻底，残存失活组织坏死、液化及感染，致使植皮失败。
做好清创术，除强调用大量自来水、肥皂水、生理盐水等冲刷外，应特别强调彻底去除一切污染组织、彻底去除一切丧失活力的组织，决不姑息，一定要使皮肤或创面有鲜红色血液流出为止［7］。
3 创面止血不彻底
创面止血不彻底引起植皮后皮下血肿、皮片漂浮，从而使创面与皮片接触不紧密，增加清创后皮肤张力，使皮肤与创面难以建立新的血供，致使植皮坏死，修复失败。
术中创面彻底止血，以及皮片上做网状小切口，可以避免皮下血肿和皮片漂浮情况的出现，并减少清创后较高的张力、改善微循环、促进皮片存活［8，9］。明显出血的小动、静脉要予以结扎，较明显的点状出血可用电凝止血。
4 撕脱皮肤有无捻挫伤估计不足
1例患者因对撕脱皮肤有无捻挫伤范围估计不足，造成部分捻挫伤皮肤回植，导致局部皮肤坏死、液化、感染、而失败。
皮肤血运好坏应以皮肤边沿出血是否鲜红色为主要依据，对于活力判断有困难时，宁可多切除一点，也不要遗留无活力的皮肤［7］。对有挫伤皮肤应尽量切除，不再回植。
5 感染控制不佳
患者术后创面周围红肿、明显有分泌物产生，造成局部皮肤坏死，导致失败。
术中、术后合理有效运用抗生素，积极控制和预防感染。一旦发生坏死、感染，应尽早去除坏死组织，清除感染部分，充分引流，坚持换药，同时可行创面分泌物培养加药敏指导用药，待感染得到控制，创面肉芽生长良好后再Ⅱ期植皮。
6 受区包扎不当
受区包扎不均匀，不是软包扎，造成皮片不能均匀压迫，与局部创面接触不严密，影响皮片存活率；创面底层凡士林油膏太多，影响凡士林纱布上网眼的通透性，影响软包扎的虹吸作用引起渗液浸涝皮片，造成感染，皮片坏死导致失败。
术后包扎给予均匀松软的软包扎，创面凡士林纱布需保持其网眼通畅及纱布的油性，软包扎均匀压迫皮肤使创面与皮片紧密接触，同时减少压包与皮片粘连，充分发挥软包扎的虹吸作用，保持创面干燥，促进皮片存活。
7 未重视合并症的发生
1例患者因就诊时合并休克，同时有颅脑损伤，在纠正休克时未注意颅脑外伤方面的诊治，最后导致患者病情恶化，虽经抢救成功，但亦是一次教训。
对有严重合并症患者，应以救命为主，首先抢救患者的生命，待患者生命体征平稳后再做进一步处理。对于大面积皮肤撕脱伤患者，不仅要注意皮肤损伤的检查、还要注意全身与局部的检查，只有全面的检查，重视合并症的发生，才能确定全面的诊断和治疗方案［7］。
8 术后护理不当
术后过早的活动或过早的更换敷料，可引起皮片移动、血痂变硬压迫局部皮肤、敷料湿染浸涝皮片，均影响皮肤与创面的血运重建，引起皮片失活，修复失败。
术后应给予适当的制动，敷料首次更换应在敷料干燥情况下以1周左右为宜，可防止因皮片移动而引起皮片坏死。但如敷料全部或大部分湿染，则应更换敷料，以松软均匀压迫为宜，发挥包扎之均匀压迫虹吸作用，保持创面干燥，促进皮肤创面微循环血运重建，促进皮片存活。
【参考文献】
1 邹正荣，王效拄，刘维刚，等.上肢皮肤撕脱伤急救处理的探讨.中华手外科杂志，1995，11：105-107.
2 徐永华.肢体皮肤大面积套状撕脱伤的治疗.中华骨科杂志，1987，7：198-200.
3 汤雪明，王秋根，张秋林.全下肢皮肤套脱伤的治疗与评价.中华创伤骨科杂志，2003，3：276-277.
4 唐瑛.下肢皮肤撕脱伤84例治疗体会.临床外科杂志，2001，9：171-172.
5 杨进顺，王胜标.50例下肢大面积皮肤撕脱伤的处理.中华创伤杂志，2000，16：371-372.
6 汤雪明，高铁民.全下肢皮肤套脱伤再植成活一例.中华显微外科杂志，1999，22：92.
7 季新民，胥少汀，王大雄.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1990，849-851.
8 年申生，吴岳嵩，王秋根，等.网状减张缝合提高张力皮瓣存活率的机制.第二军医大学学报，2001，4：982-984.
9 朱辉，周亚平，徐伟，等.应用网状小切口再修复皮肤撕脱伤.中华创伤骨科杂志，2001，4：292.
作者单位： 427000 湖南张家界，张家界市人民医院外三科
(编辑：子 涵)