点击显示 收起
1 病历摘要
患者，女，39岁，主因“发现腹部肿块5年，明显增大1年”于2005年6月22日入院。5年前发现右侧腹部肿物，当时无腹痛、腹胀等不适，肿物相对固定，未在意。5年来未做任何检查治疗，而此肿物逐渐增大并出现压迫症状，腹胀、腹痛，进食后明显。1年前肿物开始明显增大，近1年来肿物迅速增大并充满全腹，腹部隆起，腹胀、腹痛时重时轻。入院前出现乏力、消瘦、下肢水肿，故就诊我院妇科。B超提示：腹腔巨大实质性占位，以“腹盆腔巨大肿物”收住院治疗，住院后经外科会诊，考虑“后腹膜肿瘤”转外科治疗。查体：生命体征平稳，体型消瘦，双下肢及双足水肿，踝内侧手压出现凹痕。外科所见：腹部明显隆起，高于胸部，腹式呼吸消失，腹肌紧张，轻度压痛，肝、脾未触及，从耻骨上至剑突下、左右肋弓处可触及一肿物，质地较硬，不活动，上下左右占据腹腔，左腹部稍偏低，叩呈实音，肠鸣音从腹部两侧听诊较弱，中腹部听不到肠鸣音。妇科检查：阴道挤压缩小，阴道后壁触及实质肿物。子宫、卵巢触摸不清。B超：腹盆腔巨大实质性肿块，上至剑突下，下至盆腔，子宫位置上移，卵巢不清；肝、脾、肠管挤压移位；膈肌上提。CT示：腹盆腔巨大实质性肿瘤，肝、脾、肠管组织移位。 手术：取右侧经腹直肌腹部探查切口从肋下至耻骨上，电刀切开皮肤下各层。因腹壁张力高，故进腹及暴露肿物十分困难。探查可见腹腔有淡红色积液约200ml，肿物表面光滑，血管丰富并充盈，上至突下、下至盆腔，左右充满腹腔，子宫、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、小肠、胃、肝、脾均不同程度已发生解剖移位，尤其子宫被肿瘤牵拉上提至脐上6.0cm，延长切口后暴露肿物。肿物基底宽广，上至腰-胸椎，两侧至升结肠、降结肠后，升结肠、降结肠被挤压牵拉至右前外侧、左前外侧，垂直距腰肌约10.0cm。因术中判断肿瘤来源于后腹膜，先从肿瘤基底四周切开后腹膜，逐步仔细解剖分离，渗出血多，先从肿瘤后面寻找肿瘤被膜，肿瘤被膜水肿增厚，后面肿瘤被膜较薄，两侧及子宫周围被膜较厚，最厚约2.0cm，水肿明显，可见组织间液流出，被膜完整，后面与左输尿管相连，输尿管轻度扩张屈曲，从被膜下完整分离切除肿瘤。因子宫移位明显且变形，给予切除。在后腹膜放置2个粗橡皮管经阴道引出引流渗出液。术中生命体征不稳，输全血1200ml，浓缩红细胞2u。切除肿物标本称重为8kg。术后渗出血较多，血红蛋白低（75.0g/L），补浓缩红细胞2u，全血400ml。术后病检为子宫颈平滑肌瘤。治愈出院。
2 讨论
子宫平滑肌瘤临床上常见，但此例巨大后腹膜子宫颈平滑肌瘤十分罕见，以至于术前、术中皆不好判断肿瘤性质及来源，借助于病检及切除标本才得以确诊。分析有如下原因：(1)肿瘤生长时间长。因家境贫困，早期未做检查及治疗，延误了诊治；(2)因肿瘤巨大导致腹盆腔组织器官解剖异常。子宫是间位器官，肿瘤发生于子宫颈部，肿瘤呈膨胀式生长，可以延后腹膜向盆腔、腹腔、后腹膜腔隙生长。本例子宫颈平滑肌瘤基底宽广，主要位于后腹膜，术中、术后创面渗血多是增加手术风险重要因素之一。另外，术后腹腔减压综合征亦是影响恢复的重要因素。术后采取腹部加压包扎，是防止腹腔减压综合征的最好方法；(3)本例患者月经十分规律，月经量亦正常。多数子宫平滑肌瘤有月经异常表现，但此患者没有月经异常表现，所以无法确诊。
作者单位： 044400 山西夏县，夏县人民医院外科
(编辑：唐 城)