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1 病历摘要
患者，男，55岁，体型偏胖，既往慢性支气管炎病史10年。反复右上腹痛6个月，加重1周。经腹部B超及上腹CT检查诊断为“胆囊炎，胆总管下段结石”，于2004年11月20日行十二指肠镜下乳头括约肌切开取石术。术前血压140/90mmHg，HGB 125g/L，肺功能检查中度通气功能障碍。术后当夜出现便血，为柏油样便，BP 90/60mmHg，急查血常规,HGB 60g/L，考虑乳头切开处出血，急诊行十二指肠镜检查，未见活动出血。遂给予输血、止血治疗，血压逐渐升至120/80mmHg，但次日又排柏油样稀便数次，并出现慢性支气管炎急性发作，呼吸费力，双肺可闻及干湿啰音，给予输血抗休克治疗后，再次急诊行十二指肠镜检查，发现乳头切开处活动出血，予电凝止血，并创面喷涂生物蛋白胶止血治疗，当日午后又多次便血，虽行输血、止血治疗仍不能纠正休克，第3次行十二指肠镜检查，发现乳头切开处血痂脱落，活动出血。故转入外科治疗，此前共输血3200ml，急诊全麻下开腹探查，行十二指肠前壁切开，见十二指肠乳头切开处活动出血，遂行缝扎止血，十二指肠乳头成形术，术后转入ICU监护治疗，3天后终因多器官功能衰竭死亡。
2 讨论
十二指肠镜乳头括约肌切开(EST)取石术是由内镜逆行胰胆管造影(ERCP)技术发展而来，于1974年应用于临床，诊断及治疗技术已日趋完善，但EST术后出血仍是主要并发症。出血主要是切开的速度太快，切开刀偏离安全区，切开过长、过深，部分患者存在解剖异常的十二指肠后动脉，取石时造成局部撕裂出血，胆总管结石致梗阻性黄疸患者凝血功能差，血液疾病、既往服用阿司匹林类药物等均为术后出血的原因。大出血致休克患者，血压低，出血点可能暂时停止，随着休克的纠正有再次出血的危险，电凝止血及创面喷涂生物蛋白胶并非可靠。另外，作为内镜操作医生，须尽可能得到外科医生支持，共同协作完成对疾病的治疗，过于相信内镜的检查与治疗效果是不可取的。此病例教训深刻。
作者单位： 116100 辽宁大连，大连市金州区第一人民医院普外科
(编辑：江 枫)