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【摘要】 目的 观察桡神经损伤后行神经松解、缝合和移植术的手术效果。方法 根据损伤类型，对25例桡神经损伤患者采用神经内外松解术、直接缝合、神经移植术。结果 术后随访1～10年，12例桡神经松解术，11例伸腕、伸拇、伸指肌力M3～M4，虎口区刺痛觉S3～S4；10例神经直接缝合者，8例伸腕、伸拇、伸指肌力为M3～M4，虎口区刺痛觉S3～S4；3例神经移植术中，2例伸腕、伸拇、伸指肌力为M3～M4，虎口区刺痛觉S3～S4。结论 桡神经损伤早期，根据损伤类型进行合适的手术，均能取得满意疗效。
【关键词】 桡神经；神经移植；创伤和损伤；手术
Treatment outcome of 25 cases of radial nerve injury
XU Zi-li,WANG Jia-rang,LI Xiao-sheng.
Department of Hand Surgery,Hunan Provincial People’s Hospital,Changsha 410005,China
【Abstract】 Objective To observe the treatment outcome of neurolysis,neurorrhaphy and neurotization after radial nerve injury.Methods 25 cases of radial nerve injury were treated with internal and external neurolysis,neurorrhaphy and neurotization according to the injury type.Results Postoperative follow-up ranged from one year to ten years.Of 12 cases by treatment of neurolysis,muscle power of M4 in extension of wrist,thumb and fingers was obtained in 11 cases,with S4 at the first web space.Of 10 cases by treatment of neurorrhaphy,muscle strength of M4 in extension of wrist,thumb and fingers was achieved in 8 cases,with S4 at the first web space.Of 3 cases by treatment of neurotization,muscle strength of M4 in extension of wrist,thumb and fingers was accomplished in 2 cases,with S4 at the first web space.Conclusion Satisfactory treatment outcome can be gained in radial nerve injury at early stage provided that suitable surgery procedure was chosen on the basis of the injury type.
【Key words】 radius nerve; nerve transplantation; wounds and injuries;operation
1995年1月～2005年1月，我们使用显微微创技术治疗桡神经损伤25例，取得优良效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共25例，男19例，女6例；年龄12～45岁，平均29岁，左侧14例；右侧11例。损伤原因：交通伤9例，切割伤7例，医源性损伤4例，压砸伤2例，坠落伤2例，机器绞伤1例。开放性损伤10例，闭合性损伤15例；合并损伤，肱骨骨折15例，前臂双骨折1例，其他神经损伤（正中神经、尺神经、腋神经及臂丛神经）5例。肩关节、肘关节脱位2例。伤后距手术时间：急诊手术8例，1～30天手术8例，3～6个月9例。术前检查：25例患者伸腕、伸拇、伸指功能丧失，肌力0级，虎口区刺痛消失。手术方式：神经外膜、束膜松解术12例，神经端-端吻合术10例，神经移植3例。
1.2 手术方法 显露桡神经的远、近端在4倍手术显微镜下探查：(1)神经粘连松解术：术中见神经连续性好，周径稍粗大，光泽丧失，有黑褐色改变，弹性差，行神经外膜、束膜松解［2］，并周围得保松注射1ml。(2)神经直接吻合，两端无明显缺陷，做直接束外膜缝合，吻合口无张力。(3)神经移植术，当神经两断端间缺损大于周径的4倍时，则行神经移植术。术中取腓肠神经，做电缆式缝合。合并骨折者同时行骨折内固定术。术后用石膏托制动于腕关节背伸20°～30°，指关节伸直。固定时间4周左右。术后常规用抗生素、神经营养药（维生素B6、维生素B1、地巴唑及弥可保），并用电刺激治疗，同时指导患者康复，防止关节僵硬、肌萎缩。
1.3 功能评定 按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评分［1］，评定标准见表1，感觉按英国医学研究会的标准计算，S3以上为4分；S3为3分；S2为2分，S2以下为1分。对上述两项标准，得分综合后以总分作为评定标准，共分优、良、可、差4个等级。优10～12分；良7～9分；可4～8分；差3分及3分以下。表1 桡神经功能评定标准（略）
2 结果
本组共25例，术后随访1～10年。桡神经松解术12例，术后功能恢复优良11例，优良率91.7%；神经吻合术10例，术后功能恢复优良8例，优良率80.0%；神经移植术3例，术后功能恢复优良满意2例。优良率66.7%。
3 讨论
3.1 桡神经损伤手术适应证及时机 上肢有明显外伤史，并伴有不能伸肘、伸拇、伸指和虎口区感觉消失的体征。在保守治疗1个月后肌电检查如无恢复迹象，临床观察2～3个月无恢复迹象，局部皮肤条件许可即可手术。
3.2 手术方法
3.2.1 神经内、外膜松解术［2］ 显露神经两断端，在4倍手术显微镜下探查，发现神经连续性存在，但周径改变、变粗、颜色失去光泽，呈黑褐色改变，质地变硬、纤维化、弹力差。说明神经内有瘢痕形成，除此之外，神经表面有束带压迫、水肿、纤维化，与周围粘连形成瘢痕，术中结合应用电刺激及肌电图检查，证实桡神经纤维传导功能存在，所以采用神经内、外膜松解术，并于术中行电刺激治疗5～10min。
3.2.2 桡神经缝合术 当神经完全断裂，缺损小于神经干周径4倍，行神经断端直接吻合（束外膜缝合术）。断端间吻合口不要缝合太紧，仅仅相接触即可，利于轴浆流的通过，促进神经再生。
.2.3 桡神经移植术 神经缺损大于神经周径的4倍，周围软组织条件许可时作I期神经移植，取腓肠神经，作二股或三股行电缆式移植。
3.3 影响桡神经修复疗效的几个因素 笔者认为桡神经损伤手术修复总的疗效是满意的，该组病例的总优良率达84%。影响其疗效的主要因素有：(1)在黄金时间内修复，最好时机是<6个月。(2)手术探查修复时应在显微镜下操作，采用无创技术。(3)术中应用电刺激技术及肌电图检测，准确判断桡神经损伤的性质、病损类型及神经损伤的范围长度。(4)在行桡神经端-端吻合术或桡神经移植术时，吻合口不可太紧，只要相接触即可。因为远断端在神经修复过程中，有趋化因子分泌，诱导神经纤维长入远断端，而且有利于轴浆流的通过，利于神经的再生。(5)神经吻合口张力不能太大，否则影响神经血供及轴浆流的通过，影响其神经再生。
4 结论
桡神经损伤早期根据其损伤类型进行合适的手术选择，疗效是满意的。
【参考文献】
1 顾玉东，潘达德，侍德.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志，2000,16：129-135.
2 顾玉东.臂丛神经损伤与疾病的诊治，第2版.上海：复旦大学出版社，上海医科大学出版社，2001，143.
作者单位： 410005 湖南长沙，湖南省人民医院手外科
(编辑：杨 熠)