腹段食管癌及贲门癌手术径路探讨

    【摘要】  目的  通过对腹段食管癌及贲门癌淋巴结转移规律及手术清除淋巴结难易程度的分析，探讨经腹、经胸及胸腹联合切口3种手术径路的利与弊。方法  对45例腹腔段食管癌(包括侵及贲门)和贲门癌(包括侵及食管下段)患者手术治疗进行回顾性分析，就其淋巴结转移规律和3种手术径路进行对比研究。结果  45例患者均完成手术，其中腺癌32例，鳞癌13例；清除淋巴结共计229枚，其中有癌转移的淋巴结188枚。病理类型为腺癌的转移部位以贲门周围及胃左动脉、胃小弯等处腹腔内转移多见；病理类型为鳞癌的转移部位以腹段食管床以及下肺静脉周围多见；个别病例有转移到主动脉弓下淋巴结。结论  胸腹联合切口虽然有暴露充分、手术操作方便的优点，但因其创伤大，患者术后恢复慢而不易被患者所接受。经腹切口创伤小，但暴露差，对单纯仅局限于贲门部肿瘤较适合，患者术后恢复最快。经左胸切口能得到有效满意地暴露，适合于各种类型的腹段食管癌、贲门癌的手术需要，值得提倡。

　　【关键词】  腹段食管癌；贲门癌；淋巴结转移；手术径路
   
    食管贲门癌是一个常见病，手术治疗清扫淋巴结有助于提高手术疗效。手术径路的选择与清扫淋巴结有着密切的关系，普外科医生及胸外科医生对手术径路的选择往往只注重于自己的专业习惯。笔者通过对45例患者的淋巴结转移情况回顾分析，对3种手术路径在治疗该病时的合理性及适应范围进行探讨。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组45例，男38例，女7例；年龄40～76岁，平均52.4岁；病史2～14个月不等；术前都进行了食管镜检查。腹段食管癌(距门齿37～40cm处)13例，均为鳞癌，其中7例肿瘤侵及贲门及贲门下方胃黏膜；贲门癌32例，均为腺癌，侵及食管下段者25例。本组手术共3种手术路径：经腹15例，经胸27例，胸腹联合切口3例。经腹组清除淋巴结61枚，平均4.06枚；经胸组清除淋巴结151枚，平均5.59枚；胸腹联合切口组17枚，平均5.67枚。淋巴结转移部位：贲门癌患者主要转移处为贲门周围、胃左动脉周围及胃小弯处，腹段食管癌患者转移处主要为贲门周围、胃小弯、食管床及主动脉弓下，见表1。表1  淋巴结转移情况  (略)

　　1.2  方法  回顾腹段食管癌13例、贲门癌32例的手术方式，比较经腹、经胸及胸腹联合切口3种路径对病变切除及淋巴结清扫的数量、手术时间、出血量及手术后恢复的情况进行对比研究。就3种手术径路的利弊进行分析，提出多种径路的最佳手术适应证。

　　2  结果

　　45例患者均顺利完成手术，病变食管及贲门肿瘤全部切除。经腹组平均手术时间最短为135min；出血量在3组中最少，平均350ml，术后平均住院时间10天。经胸组平均手术时间居中为150min，出血量450ml，术后平均住院时间13.5天。经胸腹联合切口组平均手术时间最长为170min，出血量500ml，术后平均住院时间为16天，本组无手术死亡病例，经腹组有2例食管切端阳性，术后行放疗。

　　3  讨论

　　腹段食管癌及贲门癌临床上并不少见，手术可采取不同的手术径路。早期采用胸腹联合切口暴露充分，手术操作空间宽敞，但由于创伤较大，并将切断肋弓，近年来已逐渐弃用。普外科医生常采用经腹正中切口，切除剑突，同样能较好的暴露上腹腔贲门病变部位，同时对清扫腹部淋巴结也较方便。其优点是对患者造成的创伤小，不进入胸腔，不扰乱患者的呼吸、循环，手术后恢复具有相对优势，但其缺点也较明显。贲门癌肿块巨大的暴露比较困难，当肿瘤侵犯食管下段时，在腹腔内切除足够的病变食管受到限制。本组中有2例患者手术后病理报告食管切端阳性，并且没有清扫到下纵隔食管床的转移淋巴结，不能对这部分病例行根治性手术。本组中清扫下纵隔食管床淋巴结31枚，其中仅有1枚是经腹手术径路所切除。经左胸径路切除第7肋打开膈肌操作，是胸外科医生常用的手术路径。该术式在切除下段食管癌及贲门癌手术中，能获得较大的操作空间和手术视野，能兼顾到腹中及胸腔病变的切除彻底、腹腔淋巴结的清扫及下纵隔食管床淋巴结的清扫，甚至是主动脉弓下淋巴结的清扫也游刃有余。本组中胸内淋巴结共清除33枚，其中28枚在该径路下切除。经胸手术切除食管癌、贲门癌从手术彻底性这一角度考虑，有其不可替代的优势，但与经腹手术组相比，其手术出血量、术后恢复略逊色。

　　综合本组患者淋巴结的转移情况和规律以及3种手术方式的利弊分析，笔者认为，手术方式的选择原则，应该以病变的范围、程度、患者的整体情况以及手术的彻底性为条件，选择不同的手术方式，达到给患者以最小的创伤，得到最佳的治疗效果的目标。笔者提出：贲门癌仅局限于贲门、胃、侵犯贲门上方食管不超过2cm，或患者年龄大、心肺功能不良，采用经腹手术路径无疑能符合上述原则。腹段食管癌侵犯贲门或贲门癌肿块＞8cm，贲门癌侵犯食管下段2cm以上，疑有纵隔食管床或主动脉弓下淋巴结转移的病例，选择经左胸切口无疑是有益的。对于贲门癌侵犯脾脏、胰尾及食管下段范围较大的病例，可在经腹或经胸探查后再做胸及腹联合切口。近年来，有经腹、胸腔镜下食管癌、贲门癌切除左胸内吻合的报道［1］，也有对下段食管癌早期患者和心肺功能差而不能耐受开胸手术的患者采用食管拔脱术的报道［2］。Orringer等采用不开胸，经食管裂孔“根治性”切除食管癌，术后生存率亦可超过5年［3］。

　　笔者认为，每一种新术式都有它的优缺点，只要使用得当，对患者有益，均值得探索。

　　【参考文献】

　　1  颜云鹏，毛须平，胡江文，等.6例经腹胸腔镜下食管癌、贲门癌切除左胸内吻合术的临床研究.中华胸心血管外科杂志，1999，15(3)：174-175.

　　2  Orringer MB,Orringer JS.Esophagectomy without thoracotomy:a dangerous operation.J Thorae Cardiovasc Surg,1983,85(1):72-80.

　　3  Orringer MB,Forastiere AA,Perez-Tamayoc,et al.Chemotherapy and vadiatioun therapy before transhiatal esophagetomy for esophagcal carcinoma.Am Thorac Surg,1990,49(3):348-354.

　　作者单位： 210029 安徽天长，天长市人民医院胸外科

　  (编辑：刘  俊)