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自1992年12月～2005年3月我院共收治急性胆囊炎肝功能损害1100例，现就其临床特点及处理要点报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者1100例，男380例，女720例，年龄15～88岁，中位年龄57.6岁。病因：胆囊结石1035例(其中合并胆囊癌13例)，胆囊黏膜隆起样病变50例，其他原因15例。胆绞痛发作至入院6h～11天，平均2～8天；体温37℃以下125例，37.1℃～38℃ 592例，38.1℃～39℃ 320例，39.1℃以上63例；血象：WBC正常87例，(10～20)×109/L 920例，＞20.1×109/L 93例；经院外消炎及对症处理710例，未治疗390例；入院即明确诊断1021例，延时诊断79例。
1.2 肝功能检验及处理方法 入院即抽取静脉血化验肝功、生化、血尿常规；检查B超、心电图，必要时作CT，怀疑肝外胆管结石时行胰十二指肠逆行造影以明确诊断。肝功能检查以胆红素(TBIL)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、血浆白蛋白(ALB)正常值为参照。具备手术指征者应立即急诊手术，伴有高血压、糖尿病者，应尽可能地先行保守治疗相应伴随疾病，使基本正常后再行手术。合并心肺疾病需要测定、评估心肺功能，在消炎保肝同时治疗心肺疾患。只要心肺功能耐受手术打击，尽可能及早手术，术后继续保肝消炎，同时治疗伴随疾病，术后第2天、第4天复查肝功。
2 结果
本组1100例患者，TBIL升高240例，AST升高650例，ALT升高 980例，ALB降低185例。经保守治疗肝功能好转40例，无明显好转935例，肝功继续下降125例；入院急诊手术285例，延时手术775例，手术共1060例，其中行腹腔镜胆囊切除术1028例，开腹胆囊切除术32例；术后第2天、第4天复查肝功，情况分别为：TBIL下降120例(50.0%)、180例(75.0%)，AST下降420例(64.6%)、615例(94.6%)，ALT下降510例(52.0%)、970例(99.0%)，ALB升高5例(2.7%)、52例(28.1%)。本组无死亡病例，术中并发胆管损伤2例，胃壁损伤1例，术后胆漏2例，心肺功能不全7例，经相应处理后好转。
3 讨论
3.1 急性胆囊炎肝功能损害病理特点 急性胆囊炎是一种比较常见的临床急腹症，大多数病因是胆结石嵌顿于胆囊管或梗阻于壶腹部，少数是胆囊体折叠，颈部扭曲。其主要病理特点是胆囊胆汁排出受阻，胆囊壁血运障碍，继发细菌感染。其对肝功能损害的途径：一是直接波及肝组织，引起肝细胞功能障碍；二是通过肝外胆管上行引起肝脏感染。吴娟等［1］对15例慢性胆结石胆囊炎患者在术中距胆囊底0.7cm楔形切取肝细胞病理检查，显示均有间质性肝炎。细菌感染、内毒素对肝功能的影响也有一定作用。王吉耀［2］认为肝细胞、中性粒细胞及吞噬细胞受内毒素刺激后，诱导催生过多的一氧化碳，导致肝功能受损害。临床上于术中所见胆囊急性炎症，周围毗邻脏器亦显急性炎症，尤其是右叶肝脏及肝门组织明显充血水肿，显示胆囊炎症越严重，肝功能损害越明显。
3.2 肝功能评估 急性胆囊炎引起肝功能损害，其肝功能状况是随胆囊炎症而变化，保肝消炎有效，则肝损害为一过性，很快恢复正常、反则肝功能每况愈下。临床观察肝功能变化首先表现在转氨酶升高，而TBIL升高表示胆囊炎症比较重，炎症波及肝外胆管引起肝外胆管炎。ALB降低出现最晚，多是胆囊炎长期反复发作，消化道症状重，营养不良，是肝功能严重损害的肝功能指标。术后患者肝功能绝大多数快速恢复，以AST、ALT最为明显，恢复较慢的是ALB，部分病例要静滴人体白蛋白，大部分患者仅有转氨酶升高，4项指标全部异常少见，是病情严重的征兆，应引起足够重视。根据肝功能状况拟定妥切治疗方案，预测后果有很重要作用。
3.3 处理要点 急性胆囊炎症状轻，肝功能损害轻，经适当的保肝消炎治疗后，可能很快恢复正常。大部分急性胆囊炎是由于结石嵌顿所致，保守治疗很难奏效，梗阻不解除炎症不会消退，肝功能也难以恢复正常。临床上保守疗法多应用二联抗生素，常用头孢二代+甲硝唑，炎症重者可应用头孢三代，保肝药物用肌苷、甘利欣、维生素C等，其他应用水、电解质液体疗法以及解痉、镇痛药物等。保守疗法一般≤24h，无效应即手术。胆囊切除术指征为：右上腹痛持续不缓解、体温超过37℃以上，血WBC 12×109/L、右上腹压痛明显或可扪及增大胆囊。转氨酶升高不是手术禁忌证，TBIL升高要排除肝外胆管结石和肿瘤，ALB降低应静滴人体白蛋白，同时对其伴随疾病进行积极有效治疗，原则是只要患者条件允许应早期手术［3］。本组病例表明及时尽快去除病灶是恢复肝功能最好的方法，绝大部分患者肝功能指标在术后短期内恢复正常，无由于手术而加重肝功能损害病例。
【参考文献】
1 吴娟，夏任品，刘莜衡，等.慢性单纯性胆囊炎并胆囊结石与肝脏病理改变的关系及临床意义.汕头大学医学院学报，2001，13(1)：35-37.
2 王吉耀.现代肿瘤治疗理论与进展.上海：上海医科大学出版社，1999，304-308.
3 钟志文，郭瑜明，聂伟.结石胆囊炎细菌性肝损害60例的外科治疗.武警医学，2002，13(11)：689-690.
作者单位： 450052 河南郑州，武警河南总队医院普外科
(编辑：苜 紫)