点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨膝关节结核的诊断，拟定最佳治疗方案。方法 回顾性分析1998年～2005年6月年我院收治的14例膝关节结核病人的诊断及治疗结果。结果 本病早期诊断较困难，6例发病1～3个月确诊，保守治疗9例，2例行滑膜切除、病灶清除术，3例行病灶清除、膝关节加压融合术，无1例复发。结论 早期诊断性穿刺与治疗具有重要意义，治疗越早关节功能恢复越好，晚期主要是尽快控制病情而行关节融合术。
【关键词】 膝关节；结核；手术
【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis of knee joint-tuberculosis ,and to decide treatment of knee joint tuberculosis.Methods 14 cases of diagnosed knee joint tuberculosis in our hospital were analyzed.Results The disease did not diagnosed in early stage; 6 cases were diagnosed in 1～3 month ; 9 cases were medicine; 2 cases were synovioectomy; 3 cases were focalectomy and arthrodesis. One cases did not recurred.Conclusion Arthrocentsis diagnosed in early stage and treated are important senses. The treating the early and the more the function for the joint.
【Key words】 knee joint；tuberculosis；operation
近年来，肺外结核在结核所占比例中有上升［1］，而膝关节结核越来越少，但在骨关节结核中仅次于脊柱结核，早期病人可保守治疗，后期主要是手术治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料 男5例，女9例；年龄16～59岁，平均45.7岁；单纯滑膜结核9例，全关节结核5例；发病后，第1个月诊断1例，2～3个月诊断5例，4～6个月诊断8例。诊断：临床疑似诊断14例：结核菌素试验（PPD）阳性(直径2.5～71.5cm)4例;强阳性（直径2.5cm或有水疱）7例;阴性(直径小于1cm或无)3例。关节抽液或冲洗抽液找抗酸杆菌，9例阳性；结核菌培养：5例阳性。X线：14例全部有X线的阳性改变。
1.2 治疗方法 （1）一般治疗：对症，加强免疫力，患肢制动。（2）抗结核治疗：常四联或五联用药， 个性化调整。4～6周后手术或调整用药。调整用药主要根据药物毒性反应（如：对肝的损害、血尿、视力、口舌麻木）等调整，换用可乐必妥0.3g每日1次，改用利福喷丁0.45～0.6g每周2次，用药12～18个月。（3）穿刺治疗：早期可诊断性局部膝关节穿刺，抽吸积液，无积液时用生理盐水少量（5ml）冲洗后抽吸（送检）。然后，用生理盐水100～150ml冲洗，再注入异烟肼0.3g，渗出较多的病人加用地塞米松2mg，据病情7天或10天1次，每次穿刺部位不同。一般穿刺4～6次，最多者穿刺10次。（4）手术治疗：在抗结核治疗4周以上，常ESR控制在25mm/18min，视病人病情，药物不能控制时必须手术。手术方法：关节滑膜切除、病灶清除、膝关节融合，对于病灶清除骨质缺损较大者，笔者放置纳米羟基磷灰石/胶原骨修复材料药物缓释体系，收到了较好的效果，因例数太少，待继续观察总结。
2 结果
本组14例, 9例保守治疗其关节功能良好；2例行单纯滑膜切除，关节功能尚好，行走无明显跛行，膝关节活动度＞90°；3例行关节融合术，且2例因清除病灶死骨，有较大死腔，植入纳米羟基磷灰石/胶原骨修复材料药物缓释体系一期融骨愈合，无复发。
3 讨论
3.1 病因病理 以结核杆菌对膝关节的滑膜、骨、软骨感染，破坏为主的病理过程。膝关节滑膜血运丰富，故滑膜结核发病率高，骨结核多发生于股骨下端和胫骨上端的骨骺和干骺端，髌骨和腓骨头结核均少见。本病以继发感染为主，多继发于肺结核。原发病灶一般在幼年时期产生，通过治疗，病变已基本吸收，大部分细菌被机体免疫系统消灭，少数未被消灭的病菌在有利的条件下繁殖，形成微小病灶，纤维包裹，呈静止状态。一旦机体抵抗力下降或其他原因，潜伏的病菌繁殖，炎症扩大、侵入，产生症状。根据侵犯不同分为4种：单纯滑膜结核、单纯骨结核、早期全关节结核、晚期全关节结核。
3.2 诊断与鉴别诊断 本病早期诊断较难：早期因无典型表现，多误诊为风湿性关节炎、创伤性关节炎、类风湿性关节炎等。在早期除严密观察病情变化、定期复查ESR、X线片外，注意关节穿刺抽液或冲洗抽液找抗酸药检查，能较早明确诊断。另：是诊断性治疗问题，因现在的病人要求较高，多次碰到诊断不明用药而出现纠纷，应特别慎重。
3.3 治疗 诊断明确，提出早期化疗，防止病变由单纯结核发展为全关节结核，并可减少手术、残废的发生。（1）一般治疗：适当休息，加强营养，局部制动（皮牵引或石膏托固定），支持治疗，提高机体免疫力。（2）抗结核治疗：是较重要的一环，遵循内科抗结核的规律，我院是传染病院，有结核内科病房，指导治疗，效果较佳。主要是：早期、联合用药、规律、全程、个体化调整。常用四联为：异烟肼0.3～0.5g+吡嗪酰胺1.5g+利福平0.45g+链霉素0.75g，每日1次，因前三者对肝脏损害较大，常需调整（多停用吡嗪酰胺，改用可乐必妥），五联用药加乙胺丁醇0.75g每日1次。3～6个月后可停用利福平，改用利福喷丁以后根据病情及反应停用或改用二线药物，全程12～18个月。（3）穿刺治疗：全身用药过程中，局部症状无改善，笔者常关节局部穿刺用药，有文献报道易致混合感染和瘘道形成。笔者认为严格无菌操作、多点穿刺、潜行穿刺可防范。笔者穿刺数十例（膝关节、髋关节、踝关节）百余次，尚未有合并感染或瘘道形成。（4）手术治疗：对于单纯滑膜结核，笔者均经非手术治疗治愈。早期的全关节结核，用滑膜切除+病灶清除，手术采用膝前直切口，充分显露膝关节腔，尽可能清干净病灶。为防止关节粘连，术后第2周强调功能锻炼。早期肌肉舒缩锻炼和功能锻炼，尽可能恢复膝关节功能［2］。晚期全关节结核，采用切骨融合，较大死腔形成不能切除者加用纳米羟基磷灰石/胶原骨修复材料药物缓释体系植入［3，4］，外加固定器的手术，达到了彻底清除病灶，减少了毒素进入血流，解决了药物不能进入关节腔和病灶的矛盾，迅速控制感染，缩短了病程和住院时间，减轻了病人的痛苦，使病人尽早康复。
【参考文献】
1 许宾，孙加源，黄燕.综合医院肺外结核101例临床分析.中国防痨杂志，2004，26（3）：151-154.
2 纪斌平.膝关节功能评估的历史与现状.中华骨科杂志，2004，24（4）：244-247.
3 Dallas.Nano synthetic bone industrialization gained breakthrough.Asiafo Dialy China News,2001,10:24
Betz RR.Limitations of autograft and allograft:new synthetic solutions.Orthopedics,2002，25(5):561-570.
作者单位： 518020 广东深圳，深圳市东湖医院外科
(编辑：江 宇)