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急性胰腺炎发病率逐年增高，但在妇女妊娠期间，发生重症胰腺炎少见。一旦发生，对孕妇、胎儿的危害极大，孕妇死亡率达20%～50%。我科近年收治2例，现分析如下。
1 临床资料
例1，患者，33岁，G4P0 38周，因上腹痛1+h，急诊入院。半月前因胆管蛔虫症住院治疗，入院前晚曾进食较多油腻食物。查体：T 37.8℃,P 86次/min，BP 110/70mmHg，R 26次/min，有轻微宫缩，胎心140次/min。血常规：WBC 20×109/L，N 0.87，RBC 3.42×1012/L,Hb 110g/L,PLT 112×109/L。诊断：G4P0 38周孕头位活胎临产，胆道蛔虫症。予以待产、对症治疗。入院后4+h，上腹疼痛加重，胎心80～100次/min，诊断胎儿宫内窘迫行急诊剖宫产术，取下腹横切口，术中发现腹腔内有红褐色乳糜样液体600ml，子宫、附件呈灰褐色，手术娩出一女活婴，Apgar评分4分，抢救后转儿科治疗。子宫收缩差，出血500ml，缝合子宫后请外科医生台上会诊，探查发现胰腺肿胀，疑合并胰腺炎，做左上腹单管引流。术后查尿淀粉酶1400u/L，血淀粉酶840u/L。患者出现呼吸急促，血压下降，予以气管插管呼吸机加压吸氧、胃肠减压、补充血容量、升压药物等治疗，术后5h出现少尿、全身水肿，术后15h无尿，速尿用至160ml仍无尿，腹痛加重，肠鸣音消失，诊断妊娠晚期重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、肾功能衰竭，于术后40h取上腹切口做剖腹探查，术中见血性液体800+ml，肠壁覆盖脓苔和皂化斑，胰腺组织大部分坏死，清除坏死组织，切开胰腺被膜，腹腔引流，术后病情继续加重，于第2次手术后12h死亡。
例2，患者，22岁，因G2P0 34+3周先兆早产、胎膜早破入院。入院后保胎治疗。第3天因胎儿宫内窘迫行急诊剖宫产，术中出血200ml。术后2h出现呃逆、恶心、呕吐、上腹胀痛及腰背痛，用胃复安、度冷丁治疗，症状缓解。术后10h出现心慌、发绀、呼吸急促、全身冷汗、精神差、腹胀进行性加重、肠鸣音弱，T 39℃，P 130次/min，R 34次/min，BP 94/58mmHg，尿糖（+++），酮体（+++），血糖23.5mmol/L。诊断：妊娠期糖尿病、酮症酸中毒。术后30h，血气分析：pH 7.43，SpO2 87%；肾功：BUN 11.7mmol/L，Cr 172mmol/L,Ca2+ 1.93mmol/L,Glu 16.9mmol/L，血淀粉酶1184u/L；腹部卧位片：大量腹水；WBC 158×109/L，N 0.89，ALT 374u/L，AST 347u/L，K+ 2.9mmol/L,Na+ 143mmol/L,Cl- 108mmol/L，诊断为产褥期胰腺炎，采取抗休克（多巴胺、酚妥拉明、低分子右旋糖酐、参附、新鲜血浆等）、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、抑制胰腺分泌（洛赛克）、抗感染（诺塞林、头孢三嗪、甲硝唑等）、营养支持（白蛋白、瑞素等）、呼吸机正压吸氧、胃肠减压等治疗。术后第24天，CT发现腹腔脓肿形成，剖腹探查，见上腹广泛粘连，胰体、尾见包裹性脓肿8cm×10cm×8cm，左肾前间隙脓肿8cm×6cm×6cm，胰头明显变硬，胰体、尾体、尾大片坏死，网膜散在皂化斑，腹腔积脓2000ml，吸出脓液，清除胰腺坏死组织，用双氧水、生理盐水、甲硝唑液清洗创面、脓腔，放置引流管5根，术后用庆大霉素、甲硝唑液、生理盐水经引流管冲洗腹腔3天，术后第15天拔出引流管，48天痊愈出院。
2 讨论
2.1 病因 一般认为妊娠合并急性胰腺炎的病因为多样化：（1）妊娠合并胆结石，形成胆源性胰腺炎；（2）孕妇常伴高脂血症和血液黏稠度增加，导致胰腺血管栓塞或胰腺微循环障碍；（3）妊娠期内分泌的影响，胰腺分泌增多，胰高内压力增多，使胰腺组织充血水肿渗出；（4）增大子宫压迫胰腺致胰管内压力增高、胰腺缺血。但本组患者无胆结石，血脂正常，1例有胆道蛔虫。
2.2 诊断 妊娠合并急性胰腺炎临床表现无特异性，上腹部疼痛、恶心、呕吐为急性胰腺炎三大症状，中上腹或右上腹放射至背部的疼痛是妊娠期急性胰腺炎患者的最重要的症状，90%的患者有此症状，且伴有恶心、呕吐等。但妊娠期急性胰腺炎的腹痛可以轻微，甚至不典型，而以恶心、呕吐严重且频繁，往往难以解释。在妊娠晚期，特别是处于临产阶段，急性胰腺炎的撕裂性上腹痛常被宫缩痛掩盖或与宫缩痛混淆。少数患者可出现多器官功能障碍和衰竭。在上腹部，居于腹膜炎与上腹包块的体征可不典型。本组2例患者均发生于妊娠晚期，因其症状不典型，都将上腹痛与其宫缩痛混淆，2例均以胎儿宫内窘迫行急诊剖宫产术。其中例1因术中出现腹腔血性腹水，探查胰腺而确诊；例2因术中未发现腹腔渗液，术后症状进一步加重，出现大量腹水，血淀粉酶升高达1184u/L，方得以确诊。因此，由于妊娠合并胰腺炎临床表现不典型，误诊率高，多发生在妊娠中、晚期，对孕妇和胎儿影响大，治疗难度大，易延误抢救时机。对妊娠期及产褥期出现急腹症状且不能用产科原因解释者，均应高度警惕妊娠合并胰腺炎的发生。及时查血、尿淀粉酶和影像学检查，方可早期诊断、早期治疗。
2.3 治疗 妊娠与非妊娠急性胰腺炎的处理方法原则上基本相同。妊娠期急性胰腺炎以保守治疗为主，保守治疗的目的是通过降低胰酶合成使胰腺得以休息。但在保守治疗不佳时，手术是必要的。Block［1］对妊娠合并急性胰腺炎的手术治疗提出一些原则：（1）妊娠早期发生的急性胰腺炎一般进行保守处理，可在妊娠中期给予手术治疗；（2）对于妊娠中期患者，急性胰腺炎症状控制后可以考虑手术治疗；（3）妊娠晚期胰腺炎应给予保守治疗，尽量争取在分娩后行手术治疗；（4）对于少数经保守治疗情况恶化的即可考虑手术治疗。手术处理包括对胰腺本身的手术，也包括与胰腺相关疾病的手术。手术力求简单有效。本组例1在急诊剖宫产术中才确诊，由于经治医生经验不足，术中仅行胰周引流，未对胰腺进行充分减压，致术后患者病情恶化，早期出现严重腹胀、MODS，表现为典型暴发性胰腺炎，因而再次手术，但患者最终因MOF死亡。因此，对此类患者，如术中一旦确诊，应进行正规胰腺被膜切开减压引流，这样即可充分引流出腹腔酶性渗液及胰腺坏死组织，可直接减少操作性炎性介质释放，减轻全身毛细血管内皮及胰外脏器的损伤，可终止病情发展。另外，使肿胀胰腺减压，改善胰腺微循环，避免胰腺坏死病变加重，可利于病情的终止；其次，解除腹内高压，可避免急性肾功能衰竭的发生。
【参考文献】
1 Block P,Kelly TR.Management of gallstone pancreatilis during prengency and the portpartum period.Surg Gynecol Obsytel,1989,168:426.
作者单位： 625000 四川雅安，雅安市人民医院
(编辑：张 彦)