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股骨颈骨折是骨科最常见的疾病之一，发病率为骨折患者的31.58%。由于股骨头血液循环供应的特殊解剖关系，股骨颈骨折其中股骨颈骨折囊内型骨折不愈合率达20%～30%，股骨头缺血坏死率达30%～40%，而组织学上的坏死率高达66%～84%［1］。笔者1999年3月～2004年12月采用3枚空心加压螺纹钉合并股方肌肌骨瓣移植治疗股骨颈骨折共36例，得到随访的34例中，其中优良者32例，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例，男25例，女11例。年龄36～55岁，平均46.4岁；左侧23例，右侧13例。按Garden［2］分型：Garden Ⅱ型5例，Ⅲ型15例，Ⅳ型16例；按Neer［2］分型：股骨头下型15例，颈中型12例，头颈型5例，基底型4例。交通车祸伤6例，高处坠落伤8例，摔伤22例。随访7～48个月，平均28.3个月。
1.2 术前准备 入院后，首先进行各项实验室检查。了解心、肝、肾等重要器官的功能是否适合手术治疗，有贫血的患者可术前给予输血，有低蛋白血症的患者可输入血白蛋白，以增强体质，利于术后伤口愈合。行患肢股骨髁上或胫骨结节牵引5～8天。如果关节肿胀严重的患者行20%甘露醇250ml脱水消肿，每日2次。
1.3 手术方法
1.3.1 闭合复位3枚空心加压螺纹钉内固定 在硬膜外麻醉下，患者俯卧于手术台上，将患肢置于下肢牵引架上，保持患肢内旋45°、外展30°，在瑞典产Duplaner G型臂X线机透视下行闭合手法复位，骨折达解剖复位或接近解剖复位后，固定下肢牵引架。常规术野消毒、铺巾，取髋后侧切口，由髂后上棘下8cm与大粗隆顶点连线中点开始，经大转子顶点再转向股骨外侧，约12～15cm左右，逐层分开。于大粗隆顶点下方3cm稍偏后沿股骨颈方向打入第1枚导针，术中行正、侧位像透视调整导针的角度和深度，确定骨折对合满意，颈干角、前倾角恢复正常，位置满意后，平行该导针分别与其前下方、后下方1cm处打入第2枚、第3枚导针，使该3枚导针呈“品”字型分布，再次行正、侧位像透视，确定导针的角度和深度满意后，遂使用空心钻头、丝攻沿导针方向扩孔，最后沿导针方向拧入直径6.5mm的相应长度空心加压螺纹钉，要求螺纹钉螺纹部分穿过骨折断端，头端距离股骨头软骨面下方约0.5cm，尾端螺纹拧入皮质骨。术中再次透视正、侧位像，证实骨折复位及螺钉位置满意后，冲洗切口。
1.3.2 股方肌肌骨瓣移位 暴露出诸外旋肌和坐骨神经，确认股方肌及沿股骨粗隆爪形分布的营养血管，游离股方肌至股骨粗隆后侧止点。在股方肌止点四周电刀切开骨膜约1.5cm×6cm，用细骨钻沿切开处钻孔（可防止骨凿劈裂）。用骨刀沿钻孔切开，凿取约1.5cm×6cm×1.5cm长方形骨块，此骨块必须与股方肌保持连接，用盐水纱布包裹加以保护。切断闭孔内外肌与下孑子肌距止点1cm处切断，向内侧翻开，暴露关节囊后壁，沿股骨颈方向“T”形切开关节囊，显露股骨颈和股骨头。沿股骨颈的长轴凿一骨槽1.5 cm×5cm，在骨槽近端向股骨头内用骨刀潜行挖一骨穴，约深1cm。将带股方肌蒂骨瓣嵌插在股骨颈的骨槽内，稍加锤击后即可嵌紧，用一枚螺钉将骨块固定牢固，术中再次透视正、侧位像，证实骨折复位及螺钉位置满意后。放潘氏管1根，生理盐水和碘伏水反复冲洗伤口后，缝合关节囊、外旋肌及各层组织。
1.4 术后处理 应用抗生素防止感染，脉通预防血栓形成，患肢穿“T”形鞋，2周后拆线，4～5周后下地扶拐行走，患肢不负重、不盘腿、不侧卧。
2 结果
本组患者有34例获随访，随访7～48个月，平均28.3个月。骨折完全愈合，愈合时间3～8个月，平均4.5个月。术后6～9个月后拍X线片观察，29例骨折线消失，约占85.3%。4例骨折线模糊，有连续骨痂通过，约占11.8%。1例股骨颈骨折骨不连，骨折端吸收，此例为交通肇事，骨折端骨缺损严重，约占2.9%。按下列标准（骨折愈合情况、股骨头有无坏死、内固定位置以及髋关节功能）判断疗效［3］：优：髋关节伸屈活动＞120°，无疼痛、跛行、步态异常，6个月内骨折线消失，本组26例，占76.5%；良：髋关节活动在90°～120°间，活动后有不适感及疼痛，但不影响行走及下蹲，骨折愈合时间6～10个月，本组6例，占17.6%；可：髋关节活动＜90°，休息时无症状，行走时疼痛、跛行，能半下蹲，生活基本能自理，骨折愈合时间在1年内，本组1例，占2.9%；差：疼痛、跛行，髋关节活动受限，生活不能自理，本组1例，占2.9%。
3 讨论
股骨颈骨折后，由于骨折断端移位，股骨头的血液供应可严重影响，骨折后股骨头坏死与否主要与其残存血供和代偿功能有关。早期复位有利于尽快恢复骨折后血管扭曲受压或痉挛，可使股骨头的血供得到恢复，坚强的内固定为骨折的愈合提供了基本保障，并降低股骨颈骨折不愈合率、股骨头坏死率。治疗的关键在于早期准备复位、坚强的内固定。本组36例股骨颈骨折均为新鲜骨折，伤后均在8天内手术，随诊结果，仅1例因为骨缺损严重发生骨折不愈合及股骨头坏死，余无发生，效果满意。
股骨颈骨折多发生于外伤及中老年人，而且骨折不愈合及股骨头坏死率较高［2］。为了提高患者的生活质量和减少各类并发症的发生，目前首选手术治疗。良好的复位和牢靠的固定是治疗股骨颈骨折的关键。传统的手术方法主要有三翼钉、粗螺纹钉、多根螺纹钉及人工股骨头置换或全髋关节置换等。三翼钉治疗股骨颈骨折虽有抗旋转能力，但无加压作用，易发生钉体松动、滑脱，而且，击入时对周围骨质损伤较大，有文献报道其骨折不愈合率高达60%，现已不使用；单根粗螺纹钉虽有加压作用，但抗旋能力差，而且其自身体积大，对股骨头血供影响较大，故也很少使用；目前老年人头下型股骨颈骨折，且伴有移位者首选全髋或人工股骨头置换术，现年龄也放宽到男＞60岁、女＞55岁，虽然疗效满意，但手术创伤较大，存在感染、松动、脱位等并发症，且价格昂贵，使用寿命受到限制等问题，目前尚难推广。
笔者自1999年采用空心加压螺纹钉和股方肌肌骨瓣移位治疗股骨颈骨折共36例，手术操作相对简单、固定牢靠、骨折愈合率高，取得良好临床效果。压缩力可促进骨折愈合，张应力可推迟骨折愈合，剪切力可阻止骨折愈合［4］，空心加压螺纹钉正是基于这个原理设计而成。空心加压螺纹钉由螺纹钉改良而成，其内部中空，可套入导针准确旋入而非击入股骨颈内，提供骨折断端间的加压作用，顶端螺纹深而宽，在股骨颈内牢固抓持，尾部细螺纹使用螺纹钉进一步稳定，不宜松动、操作简便、固定可靠，3枚钉在低位骨小梁和高位骨小梁间呈品字型分布，构成类衍架结构，自身体积小、可控面积大、防旋能力强，使产生的应力更接近纵轴，增加了骨折稳定性，有利于骨折愈合。空心加压螺纹钉的优点：空心加压螺纹钉顶端有标准的松质骨拉力螺纹，尾部有六棱螺丝，可以自动加压，使骨折端靠拢达到一个嵌插稳定状态，有利于骨折的愈合，该螺纹钉在导针导引下拧入，一次成功，避免拔针换钉时，可能造成骨折端的移位、松动。3枚导针固定，可以防止螺纹拧入时股骨头旋转移位，起抗旋转作用。拔出导针后，螺钉的空心，可以起到减压作用，减少因髓腔内压增高所导致的股骨头缺血坏死可能；内固定坚强，不需外固定，能早期下床活动，减少卧床并发症，促进骨折愈合。空心加压螺纹钉治疗新鲜股骨骨折，具的创伤小、手术时间短、出血少、内固定坚强可靠、并发症少等优点，是一种较理想的治疗新鲜股骨颈骨折的内固定方法。
通过本组36例治疗，笔者的体会是：良好的骨折复位是治疗股骨颈骨折的关键。任何一种内固定装置也无法改变股骨头缺血坏死的发生率，缺血坏死主要取决于原始创伤和骨折移位［5］。良好的复位，增加了骨折断端间的接触面积，有利于股骨头内微循环的重建。牢靠的内固定是保障骨折愈合的基本条件。骨折的愈合需要有一个稳定的环境。与传统的治疗方法相比，多枚加压螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折既有加压作用，又具有抗旋转能力，符合AO或AISF原则。本组33例患者骨折全部愈合，充分证明了此点。适宜的术后处理是股骨颈骨折治疗过程的重要环节。术后置患肢于外展位并穿防旋鞋，这样有利于消除剪切力，促进骨折愈合。应正确指导患者进行患肢功能锻炼，3～6个月患肢避免负重，以免影响骨折愈合。术中G型臂X线机监护，仔细观察螺纹钉长度和角度，因为长度过短，则起不到固定作用，过长钉头穿出关节面，影响髋关节功能。总之，3枚空心加压螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折具有操作简单、创伤小、恢复快和固定牢固的优点，能有效地减少股骨颈骨折不愈合和股骨头缺血坏死的发生率，是一种理想的股骨颈骨折的治疗方法。
目前股骨颈骨折的治疗方法比较多，但没有比较确切的理想方法。人工关节置换对于年龄偏小的中青年患者将面临需要二次翻修的可能，由于股骨颈血液供应的特殊性，单存的内固定易发生骨折不愈合及股骨头坏死。随着我国人口老龄化的来临，人均寿命的延长，笔者认为股方肌肌骨瓣移植治疗股骨颈骨折是比较理想的方法。尤其适用于年龄偏小的患者。股方肌血供为多源性、血管彼此吻合、围绕股方肌形成完整的血管网。从解剖上看，此处股外侧肌群上1/3血供来自旋股外侧动脉的分支、横支和降支，分为1～3组，自上而下与静脉、神经伴行进入肌肉。该肌肉体积大，血供丰富［6］。其供血范围在大转子前、外侧，总体积为3.5cm×2.0cm×3.5cm或3.5cm×2.0cm×4.0cm［7］。此骨瓣植入开窗处不仅有利于股骨头修复，而且能建立一套血运系统。股方肌血液供应丰富，主要由闭孔动脉的后支营养，它血供为多源性，血管彼此吻合，围绕股方肌形成完整的血管网［8］。本组病例切取的股方肌骨瓣渗血良好，可见鲜血从骨瓣松质骨面上涌出，不仅能增加血运，骨瓣还有植骨的作用。股骨颈粉碎性骨折多有颈后侧缺损，通过骨瓣转位达到重建股骨颈的目的。手术注意事项：（1）防止手术时操作粗暴，保证股方肌与骨瓣的连接，不要使肌蒂与骨瓣分离，以保证良好的血运；（2）股骨颈骨折复位及固定要确切，良好确切地骨折复位固定是保证股骨颈骨折愈合的基础；（3）植入的股方肌肌骨瓣与骨槽的大小必须相一致，骨瓣略长，潜行插入股骨头内；（4）植入骨瓣后，再准确的钻入1枚螺纹钉，争取一次成功，防止反复多次钻入；（5）钻入螺纹钉及空心钉应距股骨头软骨面之下0.5～1.0cm，不要破坏股骨头软骨的光滑性；（6）不要使股方肌发生扭转，因扭转后对血液供应有影响。
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作者单位： 030012 山西太原，山西省人民医院骨科
(编辑：张 扬)