点击显示 收起
痔是肛垫病理性肥大移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块，为外科常见病。内痔分度：Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，无内痔脱出，便后出血可自行停止；Ⅱ度：便时带血、滴血或喷射状出血，伴内痔脱出，便后可自行还纳；Ⅲ度：便时带血，伴有痔核脱出或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔脱出，需用手还纳；Ⅳ度：内痔脱出，不能还纳，内痔可伴发绞窄、嵌顿。外痔为肛周皮下血管丛扩张，隆起的软团块。混合痔是内痔和相应部位的外痔相融合而成［1］。
1 肛管的生理特点
肛门是消化道出口，粪便排出时，污染机会较多。肛门部神经丰富，感觉敏锐，术后容易引起疼痛、排尿困难等。肛门及直肠下段血运丰富，手术和术后易出血。肛管、直肠肌肉相互作用保持排便、控便功能。
2 术前处理
2.1 再次诊断 详细询问病史，注意有无诱发因素如过度劳累、慢性咳嗽、前列腺肥大、妊娠等。了解便血量、颜色及与大便之间的关系，除外全身性出血性疾病，大肠息肉、癌肿引起的出血，必要时纤维结肠镜检查。局部检查按视诊，直肠指检，肛门镜检顺序进行，记录痔的类型、部位、数量、有无血栓形成及活动性出血，并绘图记录［2］。
2.2 手术指征 主要用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术治疗无效者。
2.3 术前准备 术前1天进食流质，术前1天晚上禁食，术前晚12点左右口服20％甘露醇250ml或蓖麻油30ml，清洁肠道，直到全部排泄完肠道内容物，呈现清水样大便，对于内痔嵌顿给予1∶5000高锰酸钾溶液坐浴以清洁局部，对于肠道清洁不够满意的病人，可清洁灌肠1次。对于年龄较大、体质较差的病人可于术前输液，以保证水、电解质的平衡。作好病人思想工作，训练床上小便，便于配合治疗，并签字备案。拟定手术方案，并对术中可能遇到的意外及变更都应充分考虑。
3 术中处理
痔的治疗原则是治疗痔的症状（如脱垂、出血等）和去除病因，解除肛管狭窄，保持肛管通畅，降低肠腔内压力。对于Ⅰ、Ⅱ期内痔选择硬化剂注射法：常用药物有消痔灵注射液、5%石炭酸植物油、4%明矾注射液等。胶圈套扎法：将小胶圈套扎于痔的基底部，使之缺血、坏死、脱落，然后愈合。冷冻疗法：使痔核冷冻坏死，然后脱落成创面，再逐渐愈合。对于Ⅲ、Ⅳ期内痔、混合痔主要采用外剥内扎术。麻醉生效后，常规扩肛，先放进双手的示指，轻柔的扩开肛门，慢慢放入双手的中指，轻柔的扩肛，持续4～5min，放入凡士林纱布填入肛管，不让粪水流出，1‰新洁尔灭消毒肛管。进行手术时，外痔部分切开剥离，在内痔基底部结扎切除，外痔部分创面较大的缝合，较小的不缝合，缝合以间断缝合为宜。内痔主要切除脱垂的痔核，痔核切除采用放射状切口，切除痔核之间应有正常的肛垫组织及黏膜和皮肤。近年来发达地区对Ⅲ、Ⅳ度内痔则采用肛门镜下吻合器痔切除法（PPD）,PPD是通过切除肛门内齿状线以上直肠黏膜,使痔脱垂黏膜回缩,肛垫上移,恢复正常解剖。具有安全、有效、手术时间短、住院时间少、复发少、恢复快等优点；不足是PPD器械价格昂贵，不能重复使用。对于环状痔引起的嵌顿或严重脱垂，皮肤切缘应靠近齿状线，尽量减少皮肤切除，术中边切边缝，保证肛管黏膜平滑，肛管通畅，止血应彻底，缝合后防止黏膜外翻。术中操作应精细灵巧，注重保护肛门生理功能及肛门的正常外形。术毕拔出填塞的凡士林纱布，重新填入凡士林纱布，要有一定的压迫力度，防止出血和粪水流出污染伤口，以利伤口愈合。肛门、会阴部固定宜选用“T”字形宽胶布固定，不易松动。
4 术后处理
一般观察体温、脉搏、呼吸、血压，观察伤口有无渗血、水肿、感染、疼痛等。术后凡士林纱布如果没有浸血、污染大便等，不需要更换，如有浸湿或污染，予以更换外敷料即可，术后疼痛，以胀痛明显，以及有明显的便意感，对症处理即可。术后麻醉清醒后口服抑制结肠蠕动的药物：如苯乙哌啶，可以进食半流质饮食。一般的情况下，因为术前肠道已经清洁干净、排空完全，且有抑制肠道蠕动的药物在共同作用，故进食后亦不会立即产生大便滞留和排便。手术切除内痔的病人，术后适当应用抗生素。术后如出血较多，应拔出敷料，检查出血原因，予以止血。随后重新填入凡士林纱布压迫。3天后拔出填在肛管里的凡士林纱布，此时伤口已基本愈合，如没有出血及大便通畅，不需做何特殊处理；如大便干结和不通，常需服用缓泻剂如番泻叶、石蜡油等，促使排便，排便后进食高纤维饮食如蔬菜、水果等。拔出敷料后，如没有感染、出血，可不再填入凡士林纱布及外用敷料，每日坐浴1∶5000的高锰酸钾溶液，特别是大便后，应清洁创面，保持干净干燥。少部分病人出现尿潴留，其原因有麻醉因素、情绪因素、疼痛因素、不习惯床上小便等，除积极预防外，对症处理如热敷、按摩等效果不错。如效果不佳应留置导尿管。
痔为外科常见病，表面看似简单，凭症状和经验就下诊断，忽略了一些必要的检查，会误诊和延误病人的诊断和治疗。所以，强调详细的询问病史后，不要忽略肛门指检及肛门镜检等常规检查，明确诊断，绘图设计手术方案，使手术切除恰如其分。痔的围手术前、中、后期及不同病人处理不尽相同，但又密切关系及相互影响。
【参考文献】
1 何勤，阎于悌.痔的诊断与治疗原则.中国实用外科杂志，2001，11：645.
2 黎介寿.围手术期处理学.北京：人民军医出版社，1999，478.
作者单位： 556000 贵州凯里，贵阳医学院第二附属医院普外科
(编辑：李建伟)