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脑卒中是一种高致残率和致死率的全球性疾病。在亚洲脑出血占卒中病例的30%。与其他类型卒中相比，脑出血致残率和致死率高。可见脑出血的及时诊断和治疗对于挽救生命有重要意义，近年文献对短期内脑出血术后对侧非基底节区再发脑出血报道甚少，特将本病例报告如下。
1 病历摘要
患者，男，74岁，意识模糊6h，伴呕吐。查体：生命体征平稳，血压120/80mmHg，神志不清，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射迟钝，双侧视神经乳头中度水肿，颈软，无抵抗，余脑神经查体正常。四肢肌力4级，肌张力正常，病理征未引出，GCS评分8分。否认高血压史。头颅CT示左颞叶脑出血伴脑疝形成。急诊全麻下行左颞小骨窗开颅脑内血肿清除术，术后常规给予止血、脱水、抗感染、营养脑神经治疗。术后第3天出现舌根后坠呼吸困难行气管切开术，术后第5天起神志好转，呼之睁眼，有定向动作，GCS评分12分，术后20天呼吸稳定，气管套管封管成功。术后30天再次出现昏迷，为排除患侧出血行急诊头颅CT检查示左侧颞叶、顶叶脑出血术后改变，右侧颞叶颅内血肿，约20ml，再次止血、脱水、抗炎治疗略好转，术后35天复查头颅CT示左侧颞叶、顶叶脑出血术后改变，血肿基本吸收，右侧颞叶颅内血肿约10ml，脑积水。当日急诊行右侧脑室前角穿刺贮液囊植入术，植入术后3天神志继续好转，自发睁眼，有定位动作，入院45天后停止外引流，行脑脊液腹腔转流术。入院50天后患者神志好转，转康复医院进一步治疗，3个月后随访已能言语，在家人帮助下可下床行走。
2 讨论
王铁建等报道475例脑出血患者中有19例再发或复发性脑出血（4.0%），第1次出血到第2次出血时间以1年内复发率最高（36.8%），复发时间最短5个月，最长达9年，再出血发生于对侧占68.4%，同侧占31.6%，均以基底结区同时伴长期高血压为主。
再次脑出血的原因，以高血压性为多，高血压性脑出血病人脑动脉末梢之上有许多粟粒状微型动脉瘤［1］，这些动脉瘤在血压突然升高时可破裂出血。开颅手术仅清除了脑内血肿，其病理基础并未消除。在脑内血肿清除后，颅内压明显降低，微动脉瘤周围失去了原有脑组织的支撑作用，致使微动脉瘤内外压力相对平衡失衡，增加了再出血的危险性。高血压脑出血后，血肿周围脑组织水肿，脆硬的小动脉受到推移牵拉，也增加了再出血的危险性。剧烈活动等能致血压骤然升高的因素，均可成为再次脑出血的直接原因。
另一种重要原因是淀粉样脑血管病（CAA），在无高血压而出血位于脑叶时常提示为CAA，Greenberg等［2］对脑组织进行活检并经染色证实，大脑后部CAA主要存在于软脑膜血管，而大脑前部CAA则主要位于脑实质。Gilbert等研究也发现，在与CAA相关的脑出血患者中，30%以上具有高血压和由CAA所致。在脑叶出血中，这种高血压与CAA并存的现象表明，高血压可能促进与CAA相关出血趋势的发生。本例患者虽无病理依据，但考虑CAA可能性大。其他原因还有凝血机制障碍、脑组织缺血缺氧，但本例暂不考虑。
脑出血术后继续出血或再出血多在原出血区或对侧基底结区，38%患者的血肿在脑出血后24h内有扩大，其中多数出现在3~4h［3］。少数病后2~14天内病情加重者也系血肿扩大［4］。活动性出血以初发病灶为主，如本例对侧短时间内非基底结区非高血压性再次脑出血鲜见报道，这就要求临床医生在遇到脑出血术后病情表现变化时，不可忽视再次脑出血包括对侧脑出血的可能，及时行脑CT检查，及时处理，避免贻误治疗时机。
【参考文献】
1 刘承基.脑血管病的外科治疗.南京：江苏科学技术出版社，1987，243-245.
2 Greenberg SM，Vonsattel JP. Diagnosis of cerebral amyloid angipathy: sensitivity and specificity of cortical biopsy.Stroke，1997，28:1418.
3 Brott T，Broderick J，Kothari R，et al. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke，1997，28(1): 1-5.
4 Wijdicks EF，Fulgham JR. Acute fatal deterioration in putaminal hemorrhage. Stroke，1995，26(10): 1953-1955.
作者单位： 200072 上海，同济大学附属上海市第十人民医院外科
(编辑：乔 晓)