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肠外瘘是腹部外科常见的一种严重并发症，发生于手术后者约占80%。我科于1998~2004年共施行腹部手术328例，发生吻合口瘘14例，均经非手术治愈，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 14例中，男10例，女4例；年龄15天~69岁。分别因直肠癌、结肠癌、胃癌、先天性巨结肠施行切除手术。其中直肠癌高位经腹腔切除术后2例，右半结肠切除术后2例，胃癌胃大部切除胃空肠吻合术后4例，先天性巨结肠切除术后4例，2例因肝内胆管结石肝叶切除术后膈下感染，在清除脓肿的过程中误伤肠管，形成肠瘘。
1.2 方法与结果 经采用腹腔引流、腹盆腔冲洗及堵瘘等治疗，14例肠瘘口均愈合。愈合时间为15~84天。
2 讨论
2.1 早期充分引流，持续负压吸引 吻合口瘘早期（瘘发生10天以内），病人处于瘘口尚未稳定、内稳态失衡与感染的初期，局部炎症水肿严重，此时不宜外堵，否则会越堵越大。肠瘘的自然发展规律是由小变大，由大变小，如无特殊，最终自愈。所以治疗应顺其自然、充分引流、及时去除消化液和粪便，以消除或减轻对瘘的腐蚀作用，使炎症水肿逐渐消退。具体方法是在瘘口置一个多孔引流管，并连接负压引流器持续负压吸引。
2.2 腹腔与盆腔冲洗，保持局部清洁 肠瘘治疗的关键在于对局部的处理。在瘘的初期，由于瘘口附近组织炎症、水肿及感染未得到控制，此时对瘘口进行修补缝合或作瘘口段的切除吻合，成功机会太少，且易致感染加重、扩散、瘘口情况复杂化。可采用持续冲洗的方法，使局部保持清洁，炎症水肿逐渐消失，瘘口由大变小，最后趋向愈合。笔者于引流管内置1个细径介入塑料管，连接注射器或吊瓶冲洗，冲洗液为生理盐水加抗生素。本组有6例经腹盆腔冲洗后瘘口愈合。
2.3 晚期堵瘘，促使瘘口封闭 经过积极的早期引流及冲洗治疗，局部炎症水肿减退，周围组织逐渐向瘘口部位靠拢、粘连，使瘘口由大变小，已开始进入愈合的过程，此时宜采用外堵的方法，促使瘘口封闭。外堵采用中药粉剂填塞法。将三七、白及、白蔹等量研成粉末，洒在瘘管外口，用棉签将药粉送入管内堵塞，每日换药。此三味中药具有活血止痛，消肿生肌之功效，而且经漏液湿润后成胶冻状具有一定的黏堵作用，有利于瘘口早日愈合。
2.4 肠外瘘并发症及其防治 肠瘘一旦发生，腹盆腔感染不可避免，轻者为局限性腹膜炎或骶前感染，重者波及全腹腔及盆腔，形成膈下脓肿、肠间脓肿、盆腔脓肿等严重并发症。
本组14例吻合口瘘病人，由于恶性肿瘤慢性消耗及先天发育不良等原因，加之感染的额外损耗，机体处于负氮平衡状态，营养不良仍不容忽视。治疗中除补充水、电解质之外，还应补足糖、蛋白质、脂肪、维生素等，保证足够的热量与营养。同时在肠瘘发生1周后，即可鼓励病人自行进餐。饮食由流质过渡到普食，多吃高蛋白、高脂肪的食物，以增强体质，促进瘘口愈合。
肠外瘘的治疗是一个复杂的过程。应以纠正内稳态失衡、加强营养支持与控制感染为主，以争取瘘口自愈。事实上，80%左右的直径约1.5cm的肠瘘在3~6个月内是可以自愈的。因此，肠外瘘的治疗应以非手术或择期手术为主，不宜早期手术。治疗中应根据肠外瘘在不同阶段的特点，采取早期引流、中期冲洗、后期堵瘘的不同方法。在重视瘘口局部处理的同时，不能忽略肠外瘘对全身状况的影响，尤其是复杂的肠外瘘，只有将局部处理与控制感染、全身支持有机地结合起来，才能取得较好的疗效。
作者单位： 455004 河南安阳，安阳钢铁公司职工总医院
(编辑：乔 晓)