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【摘要】 目的 探讨肾结核的临床特征及有效治疗方法。方法 回顾性分析90例肾结核患者的临床资料。结果 近年来肾结核病例仍较多见，早期诊断困难，单纯药物治疗可治愈者约16%，手术切除仍是主要治疗方法。结论 不典型肾结核的发病率仍较高。尿常规、B超、静脉肾盂造影为主要诊断方法，诊断性治疗仍是确诊的重要依据。
【关键词】 肾结核；早期诊断；诊断性治疗
Clinical analysis of 90 cases of renal tuberculosis
LONG Yong-qi,ZHENG Wen-xi,TANG Yu-xin,et al.
he First Hospital of Zhuzhou,Zhuzhou 412000,China
【Abstract】 Objective To discuss the clinical characteristics and effective treatment of renal tuberculosis.Methods Retrospective analysis of the clinical data of 42 cases of renal tuberculosis was made.Results Early diagnosis was difficult.Conclusion 16% of the patients were cured by pharmacotherapy,but this disease is still treated mainly by nephrectomy.The incidence is still high.The maim diagnostic methods are urinary routine,B-ultrasound,IVU.And diagnostic treatment are important basis for confirmed diagnosis.
【Key words】 renal tuberculosis;early diagnosis;diagnostic treatment
结核病目前仍是我国主要传染病之一。据统计，全球每年有近千万人感染结核病，而肾结核约占其中8%～20%［1］。而且由于临床不典型病例的增加，致使少数患者早期诊断困难，以致延误治疗。现对2000年3月～2005年7月株洲市一医院和湘雅三医院收治的90例肾结核患者的临床资料进行回顾分析，旨在探讨肾结核的临床特征和有效的诊治方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组90例，男56例，女34例；年龄18～66岁，平均37.6岁。其中21～40岁者66例，占73.3%。20岁以下者8例，占8.9%，合并其他器官结核病（如附睾结核、肺结核、脊柱结核、肠结核等）73例，约占81.1%。
1.2 临床表现及辅助检查
1.2.1 症状 肾结核常见症状依次为尿频、血尿、尿痛、腰痛、发热、尿浊、盗汗等。晚期肾结核伴有少见的症状有消瘦、排尿困难、尿失禁及尿毒症等。本组仅有上述1～2种症状且表现轻微的不典型病例有22例（24.4%）。
1.2.2 尿检测 检查尿常规异常者82例（91.1%），其中脓尿者66例（73.3%）；连续3天24h尿沉渣检查抗酸杆菌78例，其中阳性16例（20.5%）。应用PCR方法行TB DNA 检查者72例，其中阳性者12例（16.7%）。
1.2.3 X线检查 90例患者IVU（单剂量或大剂量）或逆行肾盂造影检查，有异常改变者86例，阳性率为95.6%。其中一侧肾脏不显影者62例（68.9%）。
1.2.4 B超检查 90例患者均行B超检查，发现肾脏有异常改变者84例，阳性率93.3%；诊断为肾结核者56例（62.2%）。
1.2.5 膀胱镜检查 70例患者行膀胱镜检，发现有异常改变者52例，阳性率74.3%。
1.3 诊断性治疗及药物治疗 IVU有可疑征象而连续3天尿沉渣结核菌阴性者，予以抗痨治疗病3个月，雷米封0.3g，1次/d，利福平0.45g/次，1次/d，3个月后症状、体征及X线表现有改善则确诊，再继续抗痨治疗至1年，每3个月复查IVU，连续2次阴性为治愈。尿检查确诊的结核病患者，IVU表现极轻，B超、CT未见明显异常者，抗痨治疗3～6个月，IVU有改善则继续抗痨治疗，无改善则切除患肾。单纯性药物治疗20例，占22.2%，随访15～20个月。
1.4 手术治疗 手术治疗者70例，占77.8%，其中行患肾切除术者66例，肾造瘘术者6例。2例输尿管结核性狭窄伴肾积水，对侧肾自截，行自截肾切除及对侧肾造瘘术。
2 讨论
近年来临床不典型肾结核发病率有增加的趋势［2］，分析不典型肾结核延误诊断的原因有：（1）长期满足于尿路结石、尿路感染的诊断或简单的作出慢性肾盂肾炎、慢性膀胱炎等诊断而未去探究患者膀胱刺激症状长期延续的原因。同时约有20%的患者合并有非特异性细菌感染。增加了诊断难度，本组有2例患者反复血尿、尿频、尿急间断发作4年，一直被诊断为肾结石合并感染，最后发展成右肾结核无功能左肾积水才确诊。期间虽曾多次行IVU、B超检查，但均满足于肾结石的诊断，而未进一步探究其病程迁延的原因，导致误诊误治。（2）多数患者症状单一、轻微、无特异性，或无自觉症状，仅在体检时偶然发现一侧肾脏不显影，而无典型的肾结核临床症状如尿频、血尿、尿痛、腰痛、脓尿、发热及盗汗等［3］。本组有6例属于此种情形。（3）因不了解肾结核病理改变而不能正确的认识和分析辅助检查结果。肾实质结核向肾盏、肾盂侵袭破坏，形成干酪样坏死区以及继发输尿管病变致不同程度梗阻为B超声像改变的基础，故B超主要表现为肾内出现大小和形态不同的低弱或无回声区。CT图像上肾结核最常见的特异性征象为囊状改变，其病理改变基础为肾盏扩张基础上的继发脓腔。另对CT图像中肾内钙化点及输尿管管壁增厚等也应重视。本组有2例在基层院将钙化灶误诊为结石，并行体外震波碎石治疗，无效后转至湘雅三医院，经科室讨论认真阅片后诊断为肾结核。
总结本组病例，归纳出不典型肾结核较为特征的表现有：（1）中青年患者反复出现无症状间歇血尿，包括镜下血尿。（2）反复脓尿及抗感染治疗无效。（3）仅有轻微腰痛而无膀胱刺激症状，IVU显示不明原因的一侧输尿管下段梗阻。（4）无症状而偶然体检IVU显示一侧肾脏不显影。在临床工作中这些特征往往是诊断肾结核的蛛丝马迹，对于疑似病例，我们应该考虑到有肾结核的可能。对于早期肾结核及不典型肾结核，因其病情隐匿症状较微，诊断往往要依赖实验室检查和影像学检查。单项实验室检查和影像学检查阳性率都不高，如尿结核菌检查是诊断结核的传统措施之一，但本组阳性率不高，仅为20.6%，与文献报道不符，而分子生物学技术PCR现已很少用于临床诊断，本组36例患者连续3次留尿行PCR TB DNA检查，阳性率为16.7%，低于相关报道［4］。联合运用多项实验室和影像学检查，可以明显提高肾结核的敏感性，有助于早期诊断肾结核［5］。
晚期肾结核的治疗：一直以来，药物治疗配合外科手术是晚期肾结核的经典方案。但在药物化疗为外科手术创造条件的治疗过程中，可能会较早发生患侧肾盏、输尿管闭锁或狭窄，造成治愈的假象，甚至可能会因此而延误治疗，导致肾功能进一步损害，故在抗痨治疗期间应定期复查尿常规、B超及IVU，了解病情变化和肾功能［6］。同时在全身情况良好，不伴有身体其他部位活动性TB病灶及联合应用新抗痨药物的前提下，术前抗痨治疗的时间可以缩短。本组手术治疗70例，术前平均抗痨治疗时间为15天（最短7天，最长2个月）。术后均未出现结核扩散。本组有8例术前IVU显示为膀胱挛缩，经切除患侧肾，患侧输尿管及继续运用抗痨药物治疗半年至一年后，有6例恢复，2例行乙状结肠膀胱扩大术，提示晚期肾结核膀胱挛缩者经积极治疗后，挛缩膀胱及对侧肾积水有改善的可能，手术并非唯一出路。
【参考文献】
1 刘卓伟，丘少鹏.72例不典型肾结核的诊治.新医学，2002，8（33）：461-462.
2 李彦峰.临床肾结核32年回顾（附349例分析）.中华泌尿外科杂志，1998，19（8）：486-489.
3 吴阶平.泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，1993，340-365.
4 Bennani S,Hafiani M,Debbagh A,et al.Urogenital tuberculosis,diagnosticas pects.J Urol Paris,1995,101(4):187-190.
5 张运涛，李沛.肾结核的影象学诊断分析及临床应用.临床泌尿外科杂志，2002，17（3）：129-130.
6 李彦峰.96例不典型肾结核临床特征诊断分析.临床泌尿外科杂志，1999，14（3）：104-106.
作者单位： 1 412000 湖南株洲，株洲市一医院（湘雅医学院第四临床学院）
2 410018 湖南长沙，湘雅医学院附属湘雅三医院
(编辑：商 洁)