食管癌术后吻合口瘘的预防

　　胸内食管胃吻合口瘘是食管癌根治术中最严重的并发症之一，其发病率平均为5%～10%，死亡率可高达28.5%～71%。吻合口瘘发生率的高低与手术方式、方法、技术等有一定的关系,颈部吻合比胸内吻合瘘的发生率高数倍。1999年9月～2003年8月，应用国产吻合器(ＷＧＷ-2-26型)连续施行食管癌及食管胃胸内吻合术33例，无吻合口瘘发生，疗效满意。现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组33例，男24例，女9例，年龄39～65岁，平均52.5岁。食管中段癌20例，食管下段癌13例。术前均经上消化道钡剂造影、胃镜及病理检查确诊。弓上吻合15例，弓下吻合18例。

　　1.2  手术方法  全组均在气管插管静脉复合麻醉下开胸手术，手术切口为左胸后外侧切口切开膈肌游离胃，胃体短小者，适当游离十二指肠，完成需切除范围并清扫淋巴结，将已游离的胃送至胸腔，常规切除食管癌后，用ＷＧＷ-2-26型吻合器行食管胃吻合，用小圆针细丝线行食管、胃浆肌层间断水平褥式缝合1周，使吻合口浆膜化。

　　2  结果

　　本组无手术死亡病例，术后病理切缘无残留。随访3～6个月。连续无吻合口瘘发生。

　　3  讨论

　　3.1  预防胸内吻合口瘘发生对提高手术成功率及降低死亡率有重要意义  吻合口瘘发生的常见原因主要有以下几点：（1）全身营养状况差，低蛋白血症、贫血等；（2）吻合器使用不当，吻合口边缘对合不良，食管或胃黏膜回缩脱落，或吻合区存在张力，影响吻合口的正常愈合过程；（3）吻合区食管、胃的血液循环不良，局部组织有水肿或感染,此多系手术中对食管和胃壁牵拉及揉捏，造成黏膜下或肌肉小血管挫伤、撕裂或断裂，形成血肿，造成组织缺血性损伤，使吻合口血运不良，而影响吻合口愈合；（4）食管的供养血管的血液供应较差；（5）在游离胃时，如伤及或误伤胃网膜右动脉或者手术操作粗暴，造成胃的机械性损伤，从而影响血液供应，则可导致吻合口瘘的发生。

　　3.2  在整个围手术期都要注意吻合口瘘的预防  我们总结的经验措施如下：（1）手术前应做好心理解释工作：因手术患者心理压力增大、焦虑，影响睡眠，不利于手术治疗。应加强患者对治疗的信心，解除思想顾虑；（2）术前注意患者的一般状况。如患者的营养状况，包括贫血、低蛋白血症；调解各重要脏器的功能到最佳状态；调解酸、碱、水电解质平衡；同时做好手术前的准备工作。例如手术前3天进流质食物，手术前晚洗肠等；（3）麻醉平稳，要保证术中充足的氧供，并有效维护心、肺、肾等脏器功能；（4）手术的全过程都要注意无菌操作，防止感染；（5）手术中过程中避免大力牵拉，操作轻柔，不做过多的游离，保证食管和胃的血供，防止缺血坏死导致瘘的发生；（6）吻合器功能正常，安装正确，选择型号大小合适；击发吻合器之前，注意避免误夹、误钉周围组织和食管腔内各种插管；击发吻合器吻合后，检查食管、胃两个吻合切圈是否完整；（7）做食管吻合口荷包缝合时，缝合要准确、严密，缝线强度要高，必须全层缝合，针距适中，可抽紧缝线，不能遗漏黏膜，吻合口与残胃缝合处要有一段距离，一般超过5cm，避免发生血运障碍，导致瘘的发生；（8）吻合口浆膜化或移植带蒂大网膜至颈部，大网膜具有生物膜的特性,包括强大的抗感染、吸收炎性渗出物及免疫功能等，并具有丰富的血液循环和再生血管化功能，可以减轻吻合口的张力，增加局部愈合能力和抗感染能力，防止吻合口瘘的发生。

　　作者单位： 130021 吉林长春,解放军第461医院心胸外科

　　(编辑：商  洁)