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分化型甲状腺癌（乳头状癌、滤泡癌）约占甲状腺癌的80%。因其分化程度高，肿瘤生长缓慢，术后预后较好。10年生存率可达90%以上。多年来围绕手术切除范围：是否行颈淋巴结清扫，是单侧清扫，还是双侧清扫，以及有关个体化治疗，在外科治疗原则上还存在一些分歧。本文就此有关问题结合我科88例治疗经验谈一些粗浅体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院从1992～2003年间共收治甲状腺癌88例，男38例，女50例，男女比例1∶1.32；年龄18～78岁；病理分型：乳头状腺癌80例（90.9%），滤泡状腺癌6例（6.8%），未分化癌2例（2.3%）；共随访62例，随访率70.5%，随访时间1～12年，平均4.7年。
1.2 手术范围及理论依据 由于全甲状腺切除术易产生较多的术后并发症，如甲状腺功能低下、低钙血症以及喉返神经损伤，手术中对甲状旁腺的保护在技术上要求很高，所以本组88例甲状腺癌，其中62例对原发灶行甲状腺叶切除+峡部切除术。其理论依据是：（1）在残留甲状腺叶中，真正有临床意义的复发率远低于病理检测出的微小癌，国内有报道仅3%～4.6%。（2）大多数研究报告已证实，10年生存率在腺叶切除+峡部切除术与全甲状腺切除术相似［1］，差异无统计学意义，我院分化性甲状腺癌的10年生存率为88.6%（78/88）。（3）行甲状腺叶切除术+峡部切除术的病人长期生存质量明显优于全甲状腺切除术者。（4）在随访中发现，对侧甲状腺如出现肿瘤，再次手术并不增加手术的难度与手术并发症，本组3例再次手术，预后很好。
2 颈淋巴结清扫术的指征
（1）对临床颈淋巴结阳性的病人（CN1）应行功能性颈淋巴结清扫术。88例中8例行颈淋巴结清扫。（2）对临床颈淋巴结阴性的病人，不行选择性颈淋巴结清扫术，可以长期随访，如随访期间出现颈旁淋巴结转移，再行功能性颈淋巴结清扫术。（3）原发癌侵至腺叶外及周围组织（气管、食管、喉返神经受累）或复发癌，在彻底切除原发癌的基础上，可考虑选择性颈淋巴结清扫术；原发癌虽未侵及到腺叶外，但手术时发现VI区淋巴结肿大，经病理证实为转移，可行颈淋巴结清扫术。（4）双侧淋巴结转移时分期进行清扫术。先作原发灶及转移严重侧的淋巴结清扫术，4～6周再作对侧。（5）分化型甲状腺癌中滤泡样癌，临床淋巴结转移率约20%左右，主要以血道转移为主，故对临床颈淋巴结阴性病人或已经有血行转移者可不行选择性颈淋巴结清扫术。
3 甲状腺乳头状腺癌个体化治疗
3.1 甲状腺微小癌 甲状腺微小癌是指直径＜1cm的甲状腺癌。笔者认为对微小癌可以行单侧甲状腺叶切除术，而是否行颈部淋巴结清扫术则根据术前淋巴结的检查结果来决定。若术前检查淋巴结阴性，术中又未发现肉眼可见的淋巴结，则不需要行颈部淋巴结清扫术；若术前检查淋巴结阳性，可以行单侧功能性颈淋巴结清扫术［2］。
3.2 结节性甲状腺肿合并甲状腺乳头状癌 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌，88例中5例（5.7%），对于全甲状腺布满结节的甲状腺肿合并甲状腺癌，往往是多中心发生，所以应行全甲状腺切除，患侧行功能性颈淋巴结清扫术。若术中病理报告为结节性甲状腺肿恶变，可以仅行单侧腺体切除或次全切除。
3.3 甲亢合并甲状腺乳头状癌 笔者遇到3例，行双侧甲状腺次全切除，术中见腺体外浸润，术后3年肺转移，所以根据资料证明，类似这样的病人应行全甲状腺切除+患侧功能性颈淋巴结清扫术。
笔者在此组病人也曾遇到过术中冰冻切片病理为良性，术后病理回报为甲状腺乳头状癌，若已经行甲状腺次全切除术，而且年龄较大，体质差，可采取随诊观察；如行肿瘤挖出，肿瘤＞1cm或有淋巴结转移者，应在1周内按甲状腺癌处理原则再次手术治疗［3］。而对术中冰冻病理报告良性，术后石蜡切片报告证实为乳头状增生活跃局部恶变者，应定时随访观察，复发时再手术治疗。
【参考文献】
1 王深明.甲状腺外科的进展与热点问题.中国实用外科杂志，2003，23（3）：174-180.
2 刘经祖.常见恶性肿瘤诊治规范-头颈分册.北京：中国协和医科大学出版社，1999，32.
3 徐伟，唐平章，李正卫.甲状腺癌局部切除术后再手术的探讨.中华肿瘤杂志，2002，24（2）：185-187.
作者单位： 215007 江苏苏州，解放军第100医院胸外肿瘤科
(编辑：刘 俊)