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【摘要】 目的 研究前路手术治疗颈椎间盘突出并椎管狭窄的疗效。方法 对本组45例进行分析。结果 前路手术疗效可靠随访6个月～2年，平均1年，改善率69.2%。优良率90.1%。结论 对颈椎间盘突出合并颈椎管狭窄的病例，应首先采用前路手术，因前路手术可直接解除压迫，稳定脊柱，植骨块1cm厚，使硬膜前方有0.5cm空隙，本身即有减压作用。对单间隙突出者摘除椎间盘减压植骨即可；对2个间隙突出者可参照MRI切除2个椎间盘和1个椎体；对3个以上椎间盘突出者可摘除最明显的突出1～2个，必要时加1个椎体；对无明显特别突出者应选后路手术。
【关键词】 颈椎间盘突出；颈椎管狭窄；前路手术
自1988年1月～2003年12月共行前路手术治疗颈椎间盘突出症并颈椎管狭窄45例，手术效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共45例，其中男38例，女7例；年龄48～74岁，平均55岁 。病史5天～1年，平均6个月。瘫痪程度：重度瘫痪(不能起床)7例，中度瘫痪(下地需扶拐)8例，轻度瘫痪(下地不需扶拐)30例。瘫痪发生原因：外伤5例，无明显原因缓慢发病40例。临床表现：本组病人都有四肢麻木,客观检查有痛觉减退或消失区，小便频，大便干。临床检查均有Hoffman征(+)，双膝反射亢进，有髌阵挛、踝阵挛，有22例Babinski征（+）。
影像学检查：X线平片检查都显示有3个节段以上，椎管矢状径比椎体矢状径在0.6～0.75之间。都有不同程度的骨质增生，有12例＞2mm，最大3mm。颈椎前曲后伸试验7例有椎间不稳，位移＞3.5mm，成角＞12°。MRI检查：1节段突出32例，其中C3～4 者5例，C4～5者11例，C5～6者13例，C6～7者3例；2节段突出8例：其中C3～4、C4～5者3例， C4～5、C5～6者4 例，C5～6、C6～7者1例；3节段突出5例：其中C3～4、C4～5、C5～6者4例，C4～5、C5～6、C6～7者1 例。MRI显示在T1加权像脊髓受压最严重处，轻者病例为30%，重者为70%。有5例黄韧带肥厚钙化呈前后钳夹样压迫脊髓，其中2例在T2加权像硬膜受压最重间隙约为90%。有8例脊髓在T2加权有高信号，其中急性外伤者5例都有，余3例为慢性发病者。
1.2 手术方法 病人在全麻下手术。本组除2例采用右侧斜切口外，余均采用右侧颈前方横切口，根据病变节段部位决定切口高低，切开皮肤颈阔肌后，沿血管与食管间隙钝性分离，视情况切断肩胛舌骨肌，结扎甲状腺下动静脉及甲状腺中静脉，显露椎体前方后，X线拍片定位确定手术部位无误后，切开前纵韧带，用刮匙刮除髓核、软骨板、增生的骨刺，切除后纵韧带直至硬膜，骨槽呈长方形，大小1.2cm×1cm。然后自髂骨取骨，作成与骨槽相应大小骨块，厚约1cm，牵引头部锤入。对双间隙以上突出者都行椎体次全切除，切除1个椎体、2个椎间盘，然后取厚1cm相应骨块嵌入，逐层缝合伤口，内置半管引流。术后静滴地塞米松20mg，1次/d，共3天，24～48h拔引流管，病人可带围领坐起。本组切除1个椎间盘32例，1个椎体加2个椎间隙12例，1个椎体加2个间隙外加另一椎间隙切除1例，本组有10例行钢板内固定。
2 结果
本组术后第1天大多即感双下肢痉挛减轻，双手活动灵活，麻木减轻。随访6个月～2年，平均1年功能大多恢复。根据JOA评定标准，改善率69.2%；根据上海长征医院评定标准优良率90.1%［1］。本组无术后症状加重及手术并发症，亦无二次后路手术者。
3 讨论
3.1 关于颈椎管狭窄的定义 不论何种原因椎管的容积小于相应脊膜脊髓体积，主要表现为矢状径短或横截面小，就应称为椎管狭窄。有3种原因引起：（1）先天性；（2）退变性；（3）混合性，即2种原因都有［2］。如果引起神经或血管症状，即诊断为颈椎管狭窄症。有颈椎狭窄的病人不一定有症状，其症状的发生,多由于颈椎退性变加重、颈椎不稳、颈椎间盘性突出。
3.2 关于诊断 颈椎间盘突出合并颈椎管突出不一定有症状，故不能单纯依据影像学来诊断，必须结合临床，对无神经症状的病人一般不宜手术治疗。
3.3 颈椎间盘突出症并椎管狭窄前路手术的依据 （1）从MRI看，压迫主要来自硬膜前方的椎间盘突出，有的虽后方黄韧带肥厚亦可压迫，呈钳夹状，然而从横断面看有的后方压迫并不明显，从前路手术可直接去除压迫，椎间植骨能达到稳定脊柱的作用。另经前路植骨融合后，肥厚的黄韧带可变薄［3］。（2）植骨块只有1cm厚，硬膜前方有0.5cm间隙，本身即起了椎管扩大作用。
3.4 术前准备 麻醉前做头部过伸试验，令患者头部过伸,观察病人症状是否加重，以确定麻醉及手术过程中，因颈部过伸黄韧带褶皱能否突入椎管进一步压迫脊髓。只要术前过伸试验(-)，术中病人颈部都应过伸，颈部过伸操作方便，暴露好。
3.5 麻醉 采用全麻，因全麻后病人术中安静，没有恐惧感，能保证手术顺利进行。
3.6 手术疗效的有关因素
3.6.1 减压彻底是关键［4］ 应将髓核、增生的骨刺彻底刮除，后纵韧带亦应切除，一直减至硬膜，范围应参照MRI显示的硬膜脊髓受压范围，减压宽度应达1cm以上，对于单间隙突出，切除椎间盘植骨即可，对于2个间隙突出应切除1个椎体及2个椎间盘，对于3个以上椎间盘突出，一般应切除突出最明显的1个或2个椎间盘，或再加1个椎体。如3个以上椎间盘突出，无特别明显压迫脊髓者，不宜采用前路手术，应选后路椎管扩大术。
3.6.2 决定于诊断是否正确 如诊断错误，手术效果必然不好，因此术前必需仔细询问病史，详细查体，全面分析影像学资料及各项实验室检查资料，应做肌电图检查，需和运动神经元病、帕金森病、多发性神经根炎相鉴别。诊断错误术后症状必然改善不明显，甚至呈进行性加重。
【参考文献】
1 贾连顺, 李家顺. 颈椎外科手术学. 上海: 上海远东出版社， 2001,109-110.
2 周秉文, 潘达德. 简明骨科学. 北京: 人民卫生出版社, 1998, 492-494.
3 王圣林, 王少波. 颈椎管狭窄症患者黄韧带肥厚的组织学研究及临床意义.中国脊柱脊髓杂志, 2005，15(8):483-485.
4 邹德威, 谭荣, 马华松, 等. 颈前路减压植骨融合不同术式长期随访结果比较. 中国脊柱脊髓杂志, 2005，15(2):69-72.
作者单位： 266071 山东青岛，解放军第401医院
(编辑：刘 俊)