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【摘要】 目的 探讨结、直肠癌并急性结肠梗阻病例的外科处理原则和方法。方法 回顾性分析我院自1982～2005年4月收治的36例结、直肠癌并急性结肠梗阻病例，结合近年国内外文献，综合评价其外科处理方法。结果 36例患者均经手术治疗，出现并发症4例；死亡2例，病死率为5.6%，其余均痊愈出院。结论 结、直肠癌并急性结肠梗阻的处理要根据病人的全身情况和肿瘤的局部情况来进行综合判定。适应证掌握恰当，一期肿瘤切除和吻合术是安全的。
【关键词】 结直肠癌；肠梗阻；一期切除吻合
结、直肠癌并急性结肠梗阻是常见的外科急腹症之一，亦是老年人肠梗阻的最常见原因，在所有老年人低位肠梗阻中，有73.8%的原因是结、直肠癌［1］。由于结肠梗阻多为闭襻性梗阻，结肠内含有大量细菌，且患者多有高龄、衰弱、伴发病多等因素，临床处理有一定困难。但随着大量强效抗生素的开发、术后全胃肠道外营养(TPN)的应用、术中肠道处理方法的改进，结、直肠癌所致急性结肠梗阻的外科处理方法近年来基本趋于一期切除吻合。现综合近年来国内外文献及回顾性分析我院1982～2005年4月收治的36例结、直肠癌并急性结肠梗阻病例，着重对其处理方法进行分析与探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1982～2005年4月共收治结、直肠癌患者242例，合并急性结肠梗阻需急诊手术者36例，占15%。发病年龄20～71岁，平均58.1岁，其中60岁以上者32例，男19例，女13例；60岁以下4例，男3例，女1例。肿瘤分布：左半结肠20例，右半结肠14例，直肠2例；肿瘤分期：Dukes A期1例，B期6例，C期23例，D期6例；病理类型以腺癌占大多数（80%），其次是未分化癌、黏液癌、绒毛状息肉恶变。有1例合并穿孔。
1.2 手术方式及术中处理 在14例右半结肠癌中，12例一期行右半结肠切除术，有2例为肿瘤晚期，其中2例行永久性盲肠造口；在22例左半结、直肠癌病例中，16例行Hartmann 手术，即一期切除肿瘤，近端结肠造口，远端结肠封闭放回腹腔。待2～3个月后再行二期结肠吻合术。6例行术前结肠灌洗、肠道准备一期切除肿瘤肠道吻合术。
结、直肠癌合并急性结肠梗阻的术中肠道处理包括两个内容：减压和灌洗。因为在结肠梗阻时，肠内容物淤积，肠道内细菌大量繁殖，肠腔内积累大量的感染性肠液。这种肠液若在术中不经很好的减压清除，一旦梗阻解除后，可迅速经肠道吸收引起中毒性休克。因此梗阻近端的肠腔减压是必需的。常规的做法是在拟切除肠段做一荷包，用粗针插入减压；或用尖刀戳一小口，插入吸引器头吸除肠腔内容物；或将肠管游离后，移出腹腔外，置入大容器边缘，然后用尖刀戳一小口，排出肠内容物。这些方法都已广泛采用，但对消除肠内容物的效果往往不彻底，所以目前倾向于术中结肠灌洗。结肠灌洗方法：灌洗管多用Foley 尿管从回肠末端或切除阑尾后从阑尾残端插入，通过回盲瓣,充胀气囊。引流管用3cm塑料胶管套入近切端结肠腔内,用粗线扎紧以免漏水。然后从灌洗管灌入大量0.9%氯化钠溶液，冲洗结肠。灌洗液量多在5000ml以上。无粪便后，再灌入含有甲硝唑和卡那霉素的0.9%氯化钠溶液200ml，待基本流干净后，拔除灌洗管和引流管，修剪结肠断端后做一期吻合。
1.3 结果 本组36例，34例痊愈出院，2例死亡，病死率5.6%。死亡原因为肺部感染、中毒性休克、心肌梗死、肝或肾功能衰竭。出现并发症4例，其中切口感染3例，发生肠瘘1例均为一期切除吻合者。
2 讨论
结、直肠癌合并结肠梗阻的发生率为3.9%～23%［2］。其差异较大的原因是各组资料的诊断标准不同，以及有些资料只计算完全性梗阻的病例，而有些资料则将不完全梗阻也计算在内。本组资料的发病率为15%。均只计算完全性梗阻的病例，对那些以急性梗阻入院，经保守治疗后症状缓解，再经术前肠道准备而限期手术者，均不在此列。
结、直肠癌合并急性结肠梗阻以左半结肠为多，文献报道约为2/3，本组病例左半结、直肠癌为20例，与文献报道大体相当。这有两种解释，一种认为在结、直肠癌的分布中，左半结肠癌和直肠癌占2/3，而梗阻性结肠癌也为2/3，因此无特殊意义［3］；另一种解释认为，右半结肠肠腔直径较大（结肠的直径自盲肠的6cm递减为乙状结肠的2.5cm），肠壁较薄，扩张性大，肠内粪便呈糊状，而左半结肠肠腔直径小，肠壁薄，弹性差，内容物多呈固态，癌肿多为浸润性癌，易引起环状狭窄。因此左半结肠癌梗阻多见［4］。
结、直肠癌合并急性结肠梗阻有两个显著特点：(1)晚期病例多。本组病例Dukes A期为1例，B期6 例，C期23例，D期6例，大多数为Dukes C、D期，手术的根治性相对较差。合并梗阻的病例其5年生存率较限期手术为低。(2)老年患者多。本组平均年龄58.1岁，其中60岁以上者32例。老年人结、直肠癌具有发展慢和恶性程度低的生物学行为，同时，老年患者夹杂病多，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，近年外国文献认为手术死亡率的危险与病期和手术方式相关，而与患者年龄无关［5］，因此，对老年患者处理有两个重点：(1)对夹杂症的诊断和治疗；(2)选用合适的手术方式，以减轻手术的风险。对老年人特别是高龄患者，手术的首要目的是切除原发肿瘤，解除梗阻，并改善患者生活质量，而不在于彻底根治，更不宜选择扩大根治术。
急性结肠梗阻的理想手术方案是一期根治性切除吻合，手术原则是切除肿瘤，恢复肠道通畅，对于右半结肠癌性梗阻行一期切除和吻合术，已被普遍接受。本组14例右半结肠癌患者，除2例因癌瘤晚期，腹膜广泛转移，仅行盲肠造瘘术。
对左半结肠癌性梗阻的手术方式尚有争议，手术方法也较多，现常用的是二期或一期手术。主张分期手术的理由是：(1)结肠为一贮粪器官，肠腔内细菌特别以在左半结肠繁多，术前肠道未经准备，术时较易污染腹腔和伤口；(2)梗阻近端结肠扩张水肿，与远端结肠口径相差悬殊，吻合后容易发生吻合口瘘；(3)患者一般全身情况差，常有脱水、电解质紊乱、贫血和低蛋白血症等，术前短期内不易纠正，手术耐受性差，手术死亡率高［6］。分期手术的缺点是：(1)患者需经受多次手术的痛苦，住院时间长、费用高；(2)有些患者初次手术探查时，癌肿尚局限并能切除，但至再次手术时，肿瘤已无法切除或广泛转移；(3)分期切除的5年生存率低于一期切除。据文献报道：结、直肠癌一期切除和分期切除的5年生存率分别是30%～48%和22%～21.4%［7］，因此，理想的是一期手术。
本组一期手术采用了两种方法，分别介绍如下：(1)术中肠道灌洗一期切除吻合。本法自Muir和Dudley 使用以来，在我国推广有近10年历史，被越来越多的学者和单位采用。灌洗方法有顺行和逆行法，笔者推荐以顺行法为佳。顺行法中置入输入液体管的途径有两种：一种切除阑尾，从阑尾残端插入；另一种从回肠末端肠段插入。因为术中肠道准备的根本目的是减压和灌洗，如患者小肠积气、积液不明显，无需减压，则从阑尾残端插入，减少一个回肠切口，创伤小。如小肠积液、积气明显，则从回肠末端肠段插入，它可通过此切口减压，同时又能输入灌洗液。此手术方法的原则，国内学者均认为要做到“上要空，口要松，下要通，引流管放过危险期”［8］，笔者的体会是：①吻合要无张力，如术中觉吻合口张力较大，可以松解脾曲及横结肠；②吻合口要有良好的血运，对那些梗阻严重，肠壁高度扩张、水肿或老年高龄患者，动脉硬化明显者，不能勉强行一期手术；③操作不污染腹腔，关腹前要反复冲洗腹腔；④吻合口以端端吻合为主，如两断端口径相距＞2倍以上，则行端侧吻合；⑤充分引流，最好吻合口附近及盆腔各置引流管一条，但引流管不一定要放过危险期，只要无液体引出即可拔除，因为引流3～5天后，周围组织已包裹，起不到引流作用，引流管长期放置可能会压迫肠管，影响血运，也是逆行感染源之一；⑥精心的术后处理，包括有效的抗生素应用，白蛋白、血浆输入消除肠壁水肿，TPN应用以改善患者的营养状况，扩肛促进肛门排气等。(2)全结肠切除或结肠次全切除、回直肠吻合或回乙状结肠吻合术。由于小肠与结肠吻合的吻合口瘘发生率低，小肠的肠内容物也容易清除，因而左侧结肠癌合并梗阻行此术式就变得与右半结肠一期切除吻合一样安全。对下列情况可采用此术式：①同时多发癌或多发散在性息肉者，采用此术式是首选；②横结肠扩张明显，充满粪便，结肠灌洗又难以达到清洁肠道者；③肿瘤侵犯肠管纵轴长，切除肠管长，横结肠又难以与乙状结肠或直肠吻合。但此类手术在腹腔内操作范围大，且将本来可以保留的右侧结肠全部切除也不符合生理性，术后腹泻等并发症多，因此采取此术式需慎重。
分期手术中本组做得最多的方法是 Hartmann 手术，笔者认为本手术兼顾考虑了一期和二期手术的优缺点，既一期完全根治性切除了癌肿，克服了造成癌肿扩散的缺点，同时又分期手术，可进行充分的肠道准备，手术安全，很少有吻合瘘的发生。本组16例行此术式，无一例吻合口瘘发生。因此可认为此术式是目前处理结、直肠癌合并梗阻的主要措施。至于传统的先行结肠造口，二期切除肿瘤吻合的手术方法，应尽量避免，仅限于急诊手术时患者全身情况不好，不能耐受较长时间手术时使用。
当手术中发现癌肿已为晚期，已有广泛淋巴结转移、腹膜转移、血行转移，癌肿局部固定已不能切除时，且估计不会行第2次手术者，应行肠捷径手术，如横结肠吻合术、回乙状结肠吻合术等，以解除梗阻。如不能行肠捷径术，则行肠造口术，如盲肠造口、横结肠造口、乙状结肠造口等，一般都行桥式双腔造口。
总之，结、直肠癌合并肠梗阻的手术，原则是解除肠梗阻和对结、直肠癌进行根治性切除。实际处理中，要根据当时患者的全身情况和癌肿的局部条件来进行综合判断，确定手术方式。
【参考文献】
1 Chaib E, Joniolo CH, Figueira NC, et al. Surgical treatment of intestinal obstruction. Arg Gastroenterol，1990，27：182-186.
2 王正康，徐文怀.当代大肠癌手术学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994，201-206.
3 汪建平，董文广，王吉甫.大肠癌并急性结肠梗阻的外科处理.大肠肛门病外科杂志，1995，1：5-8.
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7 邱成志，周志平，洪元福.大肠癌并急性梗阻治疗体会.实用医学杂志，1996，12：680-681.
8 张万才.梗阻性大肠癌的外科治疗.泸州医学院学报，1994，17：295-296.
作者单位： 838000 新疆吐鲁番，吐鲁番市人民医院
(编辑：宋 青)