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肝胆管结石、狭窄是临床常见病和多发病，但其治疗是当前胆道外科棘手的问题，其术后残石率、胆管狭窄率、结石复发率相当高。因此，改进现行的肝胆管结石、狭窄的手术方法，提高疗效，是肝胆外科面临的重要课题。笔者从1994年7月以来，采用肝胆管盆式空肠Roux-Y吻合术治疗肝胆管结石、狭窄获得比以往的术式更满意的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例中，男20 例，女16例；年龄20～60岁；病程5个月～25年；首次手术32例，再次手术4例；肝胆管结石32例，合并肝胆管狭窄2例，胆总管损伤2例，其中附加左肝外侧叶切除3例。
1.2 手术方法 手术治疗关键在于充分显露肝内外胆管，直视下解除狭窄、取出结石。根据不同情况，灵活运用病肝切除术，然后将切开的肝内外胆管拼缝成盆式与空肠行Roux-Y吻合术。
1.2.1 左右肝管汇合部显露和1～3级肝管切开 首先切开胆总管、肝总管至左右肝管汇合部，采用边切开、边缝扎的方法，若肝方叶增大，妨碍显露、可行肝方叶部分切除术。具体过程为：（1）右侧1～3级胆管显露，切开右前叶胆管，用手指式血管钳伸入胆管内引导，以边切开、边缝扎、边探查、边发现、边处理的方法切开之。直视下取出右后叶、右前叶上胆管的结石，若右前、后叶胆管有狭窄，将其切开后加以整形。（2）左侧1～3级胆管的显露，沿左肝管切开，左尾叶胆管、左肝外叶、左内叶胆管就可显露。同样用手指式止血钳伸入胆管内引导，边切开、边缝扎，可避免在切开左侧1～3级胆管时切断横跨左肝胆前的门静脉左侧分支和浅行的肝动脉引起的大出血。以如上方法切开左右1～3级胆管，可直视下取出结石，解除狭窄，然后将已切开的肝内外胆管拼缝成肝胆管盆与空肠Roux-Y吻合。
1.2.2 肝叶（段）切除 肝内胆管结石、狭窄易导致不同程度的肝脏区域性病变，重者肝萎缩纤维化及门静脉血液循环转流，使该区的肝功能丧失。因此清除结石，解除狭窄，建立胆肠内引流是无效的，故在这种情况下，应做肝叶（段）切除。本组有3例行左肝外侧叶切除术。
1.2.3 肝胆管盆式空肠Roux-Y吻合术 采用肝胆管盆、空肠侧侧一层吻合，吻合口6～12cm。上行旷置空肠在45cm，空肠近、远端行半轴及同步缝合5～8cm。
2 结果
术后切口感染4例，经换药后治愈。随访32例，其中随访时间6个月～2年22例，3年10例，随访中行肝胆B超、静脉胆道造影、胃镜等检查，均未发现肝胆管结石及胆道狭窄，也未发现胃、十二指肠溃疡，仅1例于手术后1年左右，发生过轻度发热、畏寒。其余病例无腹痛、发热、黄疸，食欲良好，体重增加，劳动力恢复。
3 讨论
关于肝胆管结石、狭窄的诊断，以B超首选。若有条件辅以PTC、ERCP和手术中胆道造影、CT等检查，能提高诊断符合率。此术式的关键在于充分显露肝内外胆管，直视下解除胆管狭窄，取净结石，对于因肝胆管结石并狭窄导致的肝纤维化、萎缩的区域性病变则行肝叶（段）切除。肝胆管盆式空肠Roux-Y吻合术，本组36例均采用一层内翻吻合胆肠前后壁，有利于保证大口径的胆肠吻合口，能更好的减低术后结石复发率。此术式优点是：空肠系膜长，游动性大，容易达到肝内外任何手术区域与胆管吻合，手术成功率高，由于空肠没有逆蠕动，反流很少。但亦存在如下问题：（1）手术操作复杂、难度大。（2）由于胆汁转流的扰乱，导致十二指肠、上段空肠酸碱失调、菌群失调，甚至发生消化性溃疡。本组1例出现轻度发热、畏寒，可能与菌群失调有关。但未发现消化性溃疡，也许与随访时间短有关，故应进一步随访，为临床提供资料，以便进一步改进术式。
作者单位： 344500 江西南丰，南丰县人民医院外科
(编辑：唐 城)