腰-硬联合麻醉配合预扩容在老年患者下肢手术中的体会

    【摘要】  目的  比较腰-硬联合麻醉，配合预扩容在老年患者下肢手术中的应用。方法  选择ASAⅠ～Ⅱ级60～80岁患者90例，随机分为3组。Ⅰ组为传统输液组，Ⅱ组为复方乳酸钠预扩容组，Ⅲ组为6%羟乙基淀粉酶预扩容组。结果  Ⅱ、Ⅲ两组病人与Ⅰ组病人组间各时间段的SBP、CVP相比，差异有显著性（P＜0.05）。Ⅱ组与Ⅲ组在麻醉平面确定后5min、15min组间SBP、CVP相比，差异无显著性（P＞0.05）。30min、45min组间SBP、CVP相比，差异有显著性（P＜0.05）。结论  腰-硬联合麻醉老年患者配合适量预扩容能维持血流动力学稳定，胶体比晶体预扩容维持血流动力学稳定效果更好。

　　【关键词】  腰-硬联合麻醉；老年患者；6%羟乙基淀粉酶；复方乳酸钠；预扩容
   
    腰-硬联合麻醉（CSEA）兼有腰麻醉（CSA）的起效迅速、作用完善和连续硬膜外麻醉（CEA）的作用时间灵活且术后镇痛方便等优点。老年患者常伴有循环、呼吸系统的疾病，循环储备功能差，不易耐受血压波动。同时老年患者骨质疏松，术中出血量较多。给维持血压稳定带来了一定困难。我院自2003年起应用腰-硬联合麻醉配合预扩容在老年患者下肢手术中取得了一定效果，现总结如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  选择择期下肢手术患者90例，男63例，女27例。年龄60～80岁,体重50～80kg。ASAⅠ～Ⅱ级。随机分为3组，3组病人心血管系统、呼吸系统差异无显著性，同时Hb＞100g/L,Hct＞35%,具有可比性。

　　1.2  方法  常规术前用药，入室后接心电监护仪。监测病人收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2）。平卧10min后，每隔5min测血压１次。取３次平均值为基础血压。开放静脉，行右颈内静脉穿刺，监测中心静脉压（CVP）及采血样监测Hct。Ⅰ组开放静脉后按传统方法，输注12～15ml/（kg·h）复方乳酸钠溶液，即行麻醉。Ⅱ组开放静脉，30min内按12～15ml/kg输注复方乳酸钠溶液，Ⅲ组30min内按12～15ml/kg输注6%羟乙基淀粉酶。3组病人均采用CSEA，穿刺点为L2～3或L3～4，见脑脊液回流后，缓缓注入0.5%布比卡因2ml。控制麻醉平面在T6～8，高于T6或低于T8者不统计在内。麻醉后每隔5min测SBP 1次，取其相应时间内SBP平均值统计。麻醉期间内所有病人按12～15ml/（kg·h）输入复方乳酸钠溶液，术中SBP低于基础值30%，持续时间＞1min为低血压。静脉注射10～15mg麻黄碱，同时记录低血压病人例数。

　　1.3  统计学方法  计算资料以均数±标准差（χ±s）表示，组间同期SBP、CVP采用方差检验。P＜0.05为差异有显著性。使用麻黄碱病人例数，用百分比表示。

　　2  结果

　　见表1。Ⅰ组与Ⅱ组，Ⅰ组与Ⅲ组，组间在麻醉平面确立后5min，15min，30min和45min SBP、CVP同期相比，P＜0.05，差异有显著性。Ⅱ组与Ⅲ组，组间在麻醉平面确立后5min，15min SBP、CVP同期相比，P＞0.05，差异无显著性。麻醉平面确立后30min，45min SBP、CVP同期相比，P＜0.05，差异有显著性，3组使用麻黄碱病人总例数40例，Ⅰ组25例，占62.5%。Ⅱ组10例，占25.0%,Ⅲ组５例，占12.5%。

　　表1  3组病人不同时段血流动力学Hct变化  （略）

　　3   讨论

　　腰-硬联合麻醉是临床常用方法之一，该方法因神经阻滞完善，麻醉效果确切，局麻药用量少等优点，常用于老年患者［1］。老年患者循环调节和储备功能差，术前常因禁食、水，使循环容量丢失（约占循环血容量10%）［2］。脊麻时，由于其阻滞相应范围的动静脉血管扩张，循环血容量相应减少，引起回心血量不足，而致血压下降，本研究也表明，按传统速度［12～15ml/（kg·h）］输注复方乳酸钠溶液Ⅰ组病人（SBP、CVP）与Ⅱ、Ⅲ组病人任何时间点相比，P＜0.05,且使用麻黄碱例数占总例数62.5%。因此麻醉前补足了血容量，注重麻醉管理中低血压的预防是保证围术期中循环平稳的一个重要因素。理论上晶体液和胶体液的扩容存在差异，等渗晶体液输入后很快向组织间隙分布，输入后30min只有输入量30%存留在血液中，超过1h后存留在血液中仅有20%。其扩容为一过性［3］。而6%羟乙基淀粉酶胶体向组织间隙分布慢，输入后在循环中停留时间长，因此其扩容优于晶体。本研究结果也显示复方乳酸钠和6%羟乙基淀粉酶，用相同容量和速度快速扩容，随着时间延长，在麻醉平面确立后，30min、45min 6%羟乙基淀粉酶组的SBP、CVP与复方乳酸钠组同期相比，P＜0.05，差异有显著性，且使用麻黄碱占总例数的12.5%。这提示6%羟 乙基淀粉酶扩容效应优于复方乳酸钠组。表中可见3组病人的CVP、Hct都在临床正常值范围内变化。我们都知道，在预扩容过程中，大量补充晶体液会增加肺水肿存在的危险，大量补充胶体液使血液过度稀释，红细胞压积降低，血红蛋白携氧能力下降。CVP不高是判断心脏对该容量负荷输注安全指标［3］。因此，术中我们常依据CVP的动态变化估计病人血流动力学的状况。同时密切注意病人的血压、心率、尿量的变化，适当调节扩容的速度。以维持病人各系统功能的稳定。我们体会，腰-硬联合麻醉配合适量预扩容应用在老年患者下肢手术，是一种可行的、安全的方法。

　　【参考文献】

　　1  曹灵敏，李胜德，马桂生.腰硬联合在高龄患者中的应用.临床麻醉学杂志，2004，20:742.

　　2  宁雪.麻醉前生理性血液浓缩评估.临床麻醉学杂志,2003，19:371.

　　3  刘俊杰，赵俊.现代麻醉学,第2版.北京：人民卫生出版社，2000，1347,1077.

　　作者单位： 529500 广东阳江，阳江市中医院麻醉科

　　(编辑：周  蕊)