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【摘要】 目的 介绍改良拇指尺背侧动脉逆行岛状皮瓣的手术经验。方法 对3例拇指末节软组织缺损及2例示指偏桡侧软组织缺损，采用改良拇指尺背侧动脉皮瓣进行修复。结果 5例皮瓣全部成活，随访4～14个月，外形满意，功能恢复可，指间关节活动度恢复正常。结论 改良拇指尺背侧动脉皮瓣适用于修复拇指末节及示指偏桡侧较大软组织缺损，最大切取面积达4cm×2.5cm。
【关键词】 外科皮瓣；拇指；示指；逆行岛状皮瓣
【Abstract】 Objective To introduce the surgical procedure of the reformed dorsoulnar arterial retrograde flap of the thumb.Methods Five cases of soft tissue defect with expose bone at the distal thumb or at the radial side of the index finger were treated by the reformed dorsoulnar arterial retrograde flap.The areas of flap were 4.0cm 2.5cm and the proximal level of the flap can reach the distal wrist print.Results All 5 flaps survived . Followed-up for 4 to 14 months, appearance and function of the thumb or the index finger was acceptable.Conclusion The application of the flap is skin and soft tissue defects with expose bone at the distal and radial side of the index finger.
【Key words】 surgical flaps; thumbs; index finger; reverse island flap
拇、示指软组织缺损临床上较多见，其修复方法较多，我们于2002年7月～2003年12月应用了改良拇指尺背侧动脉逆行岛状皮瓣修复拇、示指部分软组织缺损伴骨外露共5例取得良好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共5例，男3例，女2例，年龄36～45岁，平均41.5岁。其中拇指末节指腹缺损3例，示指中末节缺损2例，致伤原因为机器轧伤3例，铁油桶压伤1例，菜刀误切伤1例，用改良拇指尺背侧动脉皮瓣修复，皮瓣面积3.0cm×1.2cm～4.0cm×2.5cm。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计 旋转点，修复拇指时旋转点选择在拇指尺侧指间关节以近距甲沟约2.3cm，修复示指选择在掌指关节尺侧以远近节指节中段。轴线为Lister结节与掌指关节尺侧中点连线，向下延至拇尺侧中线。切取层面恰在第1骨间背侧肌及拇收肌筋膜之上，根据创面大小设计皮瓣，近端达远侧腕背横纹，桡侧不过拇短伸肌腱，修复拇指末节缺损时可于远侧设计1个三角皮瓣，旋转移位后置于皮瓣蒂部皮肤通道切口内防止蒂部在缝合皮肤后受压。
1.2.2 手术步骤 臂丛麻醉下，不驱血，仅抬高患肢上止血带，清创后设计轴点、皮瓣大小，布样较缺损大约2mm，蒂部要估计充分，考虑到蒂部反折及筋膜层厚度对蒂长的影响，由近及远掀起皮瓣，尽量保留进入皮瓣的静脉，同时切取进入皮瓣的拇尺背侧指神经待皮瓣转位后与指掌侧固有神经端端吻合。不刻意寻找动脉，蒂部带宽约1.0cm筋膜组织，通过旋转点至拇指末节掌侧的血管蒂通道略偏向掌侧，在真皮下切开向两侧锐性剥离，血管返折部通道要宽松，可不给予缝合任其自愈。修复示指桡侧皮瓣掀起后旋转135°在示指屈曲位即可转位缝合，皮瓣切取完成后，松止血带，皮缘渗血活跃，确认血运良好后缝合。术后常规保暖，抗感染，用丹参等扩血管。同时用缝线固定拇、示指，术后用铝板或胶布固定拇、示指防止蒂部牵张。修复拇指后供区可直接缝合，修复示指者由于虎口张开，供区需另取中厚皮片移植。
2 结果
术后观察修复示指的皮瓣无水肿、水疱出现，始终红润，术后10天开始夹蒂训练，2～3周断蒂，随访4～8个月，外形满意，稍有色素沉着，粗触觉恢复。修复拇指的3例术后24h出现皮肤水疱，皮肤呈紫红色，经蒂部拆线减张，皮瓣按摩后水肿消退，皮瓣成活，蒂部切口自然愈合，随访8～14个月，外形感觉功能恢复满意，恢复原工作（见图1～2）。
3 讨论
3.1 解剖学基础 拇指尺背侧动脉由拇主要动脉在第一骨间背侧肌远侧发出，外径0.3～0.9mm，出现率73.7%［1］。据Brunelli F等临床解剖学研究，该动脉在甲沟近侧恒定出现“Ω”形血管弓，并通过拇长伸肌止点下的一吻合支形成血管环［2］。在近节指骨颈尺侧与拇掌侧固有动脉有交通支吻合。拇尺背侧动脉起点在拇指掌指关节尺侧，但它与桡动脉腕背支，拇指桡侧指背动脉，第一掌背动脉拇尺侧支及拇指桡掌侧动脉掌指关节周围支在拇指近节背侧、第1～2掌骨背侧筋膜皮下形成血管网，相互交通［1］。这使得皮瓣切取的近端达到腕背横纹成为可能，本文中修复示指缺损的皮瓣均切至拇长伸肌腱与第二掌骨交角处，传统的拇尺背侧动脉皮瓣在第一掌骨头尺背侧切取，难以满足跨指节的示指桡侧、拇末节指腹缺损修复需要的梭形皮瓣。
3.2 皮瓣的静脉回流 皮瓣的静脉回流靠蒂部的微静脉，在蒂部反折处回流易受阻，故不能勉强缝合蒂部通道皮肤切口，可任其自然愈合，修复示指的2例由于蒂部裸露不受压，皮瓣转移后始终红润，无循环障碍。
3.3 皮瓣的优点 本皮瓣的优点在于供受区功能、质地、色泽相似，就近取材，对供区功能影响小，带蒂转移不需吻合血管，风险小，但适应证有限，它适于修复拇指指腹及示指偏桡侧软组织缺损。修复示指末节指腹及偏尺侧缺损不如指固有动脉皮瓣简单直接。（本文图片见封三）
【参考文献】
1 何葆华,宋建良,周志林,等.第一掌骨背侧血管蒂岛状皮瓣的应用解剖.中华手外科杂志，1999，15（2）：118-119.
2 Brunelli F,Vigasio A,Valenti P,et al.Arterial anatomy and clinical application of the dorsoulnar flap of the thumb.J Hand Surg(Am),1999,24(4):803-811.
作者单位： 443100 湖北宜昌，宜昌市夷陵医院
(编辑：周 蕊)