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【摘要】 目的 评估经空肠造口早期肠内营养（EEN）在腹部大手术中的应用效果和安全性。方法 对60例胃大部切除术和其他复杂腹部手术患者实施术中空肠造口，并通过空肠造口进行EEN。结果 大多数患者均能耐受经空肠造口进行EEN，并能有效改善患者的营养状况。结论 腹部大手术后经空肠造口实行EEN是可行的，值得推广。
【关键词】 腹部大手术；营养支持；早期肠内营养
外科手术创伤和术后应激期将引起机体的高分解代谢，从而加剧营养不良。为此，如何在术后早期发现营养不良，并对进食不足患者及时给予合理有效的营养支持治疗日益受到临床重视。传统术后早期给予全肠外营养（total parenteral nutrition,TPN）在减少感染性并发症、增强机体免疫力和促进伤口愈合方面的作用，意见已趋一致。但术后早期开展肠内营养，特别是附加空肠造口的安全性尚存争议。为评价腹部大手术后经空肠造口实施早期肠内营养（EEN）疗效及可行性，自2002年9月～2005年5月，我们对60例上腹部大手术后患者经空肠造口给予EEN支持进行临床观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年9月～2005年5月，60例上腹部大手术附加空肠造口术患者，男45例，女15例。年龄25～78岁。疾病及手术名称见表1。
表1 各种疾病及手术所占例数 （略）
1.2 手术方法及操作步骤 术后常规冲洗腹腔，放置引流管及将肠管自然排列后，应用普通红色橡胶导尿管实施空肠造口术。
胃大部切除术采用毕Ⅱ式吻合，一般选定吻合口远侧10～15cm空肠为造口点。具体操作方法：在距吻合口远侧10～15cm处的肠系膜对侧缘做两层荷包缝线，相距0.5cm，两端夹以肠钳。于荷包中央切开肠壁，向肠腔远端置入带侧孔的红色橡胶导尿管约10cm，结扎两层缝线并固定喂养管。将管尾平置于近端肠壁上，管两旁以丝线做浆肌层间断缝合，使喂养管包埋3～4cm，于左上腹另戳口引出喂养管，在空肠上绕导尿管四周做腹壁吊置3～4针，丝线固定于腹壁皮肤上。
其他上腹部手术后，空肠造口点选择在距Treitz韧带10～15cm处。本组10例外伤性十二指肠穿孔破裂患者手术时还加了经空肠造口逆行置管于十二指肠内减压。操作步骤同上。
1.3 肠内营养的补给办法 肠内营养液从空肠造瘘管滴入，一般手术后6～8h开始输注葡萄糖盐液500ml，24h匀速输完，如能耐受即开始输注含有膳食纤维的整蛋白肠内营养制剂能全力［产品由纽迪希亚制药（无锡）有限公司提供］，采用持续缓慢重力滴注，速度开始为20～40ml/h，以后根据患者的适应情况，逐渐增加速度，达到每天2000ml维持。对一些肠道吸收功能障碍患者则开始时应用短肽型肠内营养制剂百普力［产品由荷兰纽迪希亚制药（无锡）有限公司提供］，等肠道适应后再改用能全力。
2 结果
本组病例有58例术后6～8h即成功应用肠内营养，2例术后48h开始接受肠内营养。其中55例在应用葡萄糖盐液后直接应用能全力，5例在应用葡萄糖盐液后开始应用百普力，适应后改用能全力。4例患者应用肠内营养液出现腹泻，经减慢滴速和应用易蒙停，最终可按计划完成EN。术后经营养支持，营养状况得到明显改善，术后体重较术前减轻＜5%。全组患者没有出现手术并发症，空肠造口管拔除后，大多数患者皮肤造口处红肿2～3天，甚至有渗液，但都能很快愈合，无需特殊处理。
3 讨论
临床上腹部大手术，特别是胃肠道手术患者，通常要待大肠功能恢复，即肛门排气后才开始进食。而手术创伤等应激时，机体代谢紊乱进一步加重，蛋白质分解、糖异生增加，而蛋白质热卡摄入不足，尿氮丢失增加，使机体营养不良进一步加重，进而造成机体器官功能的损害。因此，大手术后，一旦患者的血流动力学稳定后，给予营养支持，提供足够的蛋白质和热卡，增加蛋白质合成，改善氮平衡，支持器官结构功能，以避免底物限制性代谢的发生。故而早期给予营养支持显得特别重要。以往在术后早期多应用TPN，但TPN支持易出现与导管相关的并发症、代谢紊乱，而且TPN并不能提供机体所需要的全部营养素。长期的肠外营养会使肠黏膜血流量下降，小肠绒毛萎缩，肠黏膜通透性增加，从而使肠黏膜屏障功能受损，容易发生细菌与内毒素易位，使肠源性感染的发病率增加。有研究表明［1］：如果术前小肠功能正常，术后其活动和吸收一直存在，术后麻痹仅限于胃和结肠，胃麻痹1～2天，结肠麻痹3～5天。只要对胃充分减压，术后第1天乃至数小时即可进行肠道喂养。术后肠道喂养开始愈早，合成代谢就恢复愈早。术后早期肠内营养可防止肠黏膜萎缩，预防创伤应激时易于发生的肠道菌群易位，减低感染率，还能促使术后肌力恢复［2］，有利于加速吻合口的愈合，促进内脏蛋白更快合成。目前，国内外学者都强调肠内营养的重要作用，只要肠道功能存在，就要尽量用肠内营养［3］。通常认为肠内营养有如下几个方面的优势：（1）EN有助于维持肠黏膜细胞的结构与功能完整，减少内毒素释放与细菌易位；（2）刺激消化道激素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，恢复胃肠道功能；（3）抑制代谢激素，降低肠源性高代谢反应；（4）纠正肠黏膜缺血，增加内脏血流；（5）降低炎症与感染性并发症的发生；（6）营养支持效果优于PN，并发症少，且费用低廉。
对于胃肠功能正常者可直接选用含膳食纤维（diet fiber ,DF)的整蛋白为氮原的肠内营养制剂，不但价格便宜，而且大分子物质刺激肠黏膜生长的作用大于小分子，可以避免肠黏膜萎缩。我们所选用的含有DF的肠内营养的制剂中，95%为可溶性膳食纤维（soluble diet fiber,SDF)。有研究显示：SDF在结肠内被细菌发酵后产生短链脂肪酸（short chain fatty acid,SCFA),SCFA为结肠黏膜上皮细胞生长必需的能量底物，这些SCFA在维持结肠的正常生长，保障结肠黏膜屏障功能的完整性等方面起着重要作用［4，5］。而对一些肠道吸收功能障碍患者则开始时可选用一些预消化类肠内营养制剂，生物利用度高，充分利用小肠最终吸收蛋白质的两条途径，能最大限度吸收氮，帮助患者恢复。
空肠造口在腹部大手术中发挥着减压和营养两个方面的作用。放置于修补口和吻合口近端及附近的空肠造口管是为了引流肠液，减轻吻合口的压力，确保吻合口的愈合。这一方法也称内引流。放置于吻合口远端的空肠造口管是为了便于术后及早开始肠内营养，也是为了术后发生肠瘘等并发症时，降低下一次手术的治疗费用，减少长期肠外营养的感染与淤胆等并发症。无论何种目的，空肠造口都要遵循Witzel空肠造口法的3要素，即荷包缝合固定、隧道包埋和腹壁吊置。以防发生人为的空肠造口所致的空肠外瘘。造口管避免选择乳胶管和硅胶管，因为市场上这两类管道多较粗，本身形成窦道能力也较差。笔者认为，选用红色橡胶导尿管行空肠造口，并发症少，价廉物美。空肠造口是肠内营养最常使用的喂养途径之一，其主要优点是［6］：（1）较少发生液体、饮食反流而引起的呕吐和误吸，这是肠内营养最易发生并且是最严重的并发症之一；（2）肠内营养可与胃肠减压同时进行，对胃、十二指肠外瘘及胰腺疾病尤为适宜；（3）喂养管可长期放置于肠道，适用于需长期营养支持的患者；（4）患者能同时经口进食；（5）患者无明显不适，机体和心理负担小，活动方便。
笔者认为，腹部大手术后早期EN有助于胃肠道功能恢复，保护肠黏膜屏障功能，是一种主动、有效、廉价和低并发症的支持手段，特别是术中采用红色橡胶导尿管行空肠造口，操作简单，原材料容易获得，在基层医院值得推广应用。
【参考文献】
1 Nachlas MM. Gastrointestinal motility studies as aguide to postoperative management. Ann Surg,1972,175(2):510.
2 Petersson B. Elective abdominal surgery depresses muscie protein synthesis and increases subjective fatigue: effects lasting more than 30 days. Br J Surg,1990,77(3):796.
3 Kirby DF, Feran JC. Enteral feeding in critical care, gastroinlestinal diseases and cancer.Gastriontest Endose Clin N Am,1998,8(3):623.
4 Brownlee IA, Havler ME, Dettmar PW,et al. Colonic mucus: secretion and turnover in relation to dietary fibre intake. Proc Nutr Soc,2003,62(1):245-249.
5 Thomas MG, Owen RW, Alexander B, et al. Effect of enteral feeding on intestinal epithelial proliferation and fecal bile acid profiles in the rat. JPEN,1993,17(3):210-213.
6 朱维铭，李宁.肠内营养.中国实用外科杂志，2001，21（8）：509.
作者单位： 337000 江西萍乡，萍乡市第二人民医院普外科
(编辑：刘 俊)