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近年来肠道外营养在外科临床实践中倍受重视，肠外营养（TPN）已广泛应用于临床，被认为是近代外科的重大进展之一。营养支持方法静脉营养（TPN）在临床上的应用成为外科治疗肠瘘的里程碑［1］。临床实践表明：围手术期患者的营养支持，是减少并发症的有效手段。笔者从1999～2004年对70例消化道手术患者在围手术期应用了肠外营养，现将体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共70例，男41例，女29例。年龄45～85岁，平均72.9岁。其中食管癌8例，胃癌48例，结、直肠癌10例，胰头癌2例，伤寒肠穿孔1例，结肠冗长症1例。营养支持时间4～10天，平均7天。术前、术后均支持者21例，仅术后支持者49例。其中24例应用周围静脉营养（营养物质卡文），最长时间7天。
1.2 方法 采取颈内静脉或外周静脉，采用颈内静脉者根据患者状况配置静脉营养物质，一般用量为25～30kcal/(d·kg），提倡采用双能源供能，即非蛋白热量由葡萄糖和脂肪组成。糖脂比例为1～2 ∶1，脂肪热量占30%～50%。热氮为（100～150）g∶1g。采用外周静脉者均应用卡文（KabiventmPI，华瑞制药有限公司）1440ml，全和一、即开、即混、即用型，其中11%葡萄糖液885ml、18氨基酸300ml、20%脂肪乳剂255ml，总能量1000kcal，容积克分子浓度为750mOsm/L。
1.3 观察指标 所有全静脉营养者均于营养支持前后测量体重、肱三头肌皮皱厚度、上臂围、血清白蛋白、血红蛋白等，以判断营养不良情况，计量资料以均数±标准差（χ±s)表示，组间比较采用t检验，P＜0.01为差异具有非常显著性。见表1。
表1 研究组患者在TPN前、后比较情况 （略)
TPN后严密监测血脂廓清，测定甘油三酯浓度、胆固醇及总胆红素浓度，见表2，同时做血糖、尿糖的监测。糖尿病患者根据尿糖、血糖，调整胰岛素的用量，保持空腹血糖在5.55～11.1mmol/L，病情稳定者血糖保持在5.55～8.33mmol/L［2］。肝硬化的患者定期查血氨、血气、酸碱失衡、电解质，特别是长期处于半饥饿状态的慢性消耗性疾病的患者接受TPN时注意血清钾、磷、镁的水平。糖尿病患者或糖耐量异常者，葡萄糖液输注应慢。腹部情况的监测：有无腹胀，腹泻，呕吐等。消化道肿瘤患者均存在有免疫功能低下［3］，再加TPN营养大多需大静脉置管，很容易发生感染。因此，应常规使用广谱抗生素，同时应特别注意无菌操作原则，一旦发生不明原因的发热时，特别是不明原因的高热，首先应考虑到静脉导管感染的可能，应及早拔管，导管做细菌培养或药敏，选用有效的抗生素。
表2 研究组患者的监测情况 （略)
2 结果
本组术后均康复。并发症有：切口感染2例，肺部感染3例，1例静脉营养后出现黄疸，停用后消退。未发生置管和代谢并发症。
3 讨论
消化道疾病患者术前常存在营养不良和（或）水、电解质紊乱，尤其是消化道恶性肿瘤及老年病例，加之手术创伤，消化道手术后所需要短期的禁食，术后的营养支持更具有临床实际意义。TPN能改善患者的营养状态，纠正水、电解质紊乱，提高患者对手术的耐受性，减少术后并发症。本组病例，平均年龄偏大，经充分的围手术期的营养支持和精心的术前准备，术后均顺利康复，未出现手术死亡率和吻合口瘘等严重并发症。TPN前后的监测指标（表1），表明营养支持的价值是明显的。
TPN常于术后48h内开始，直至患者能有充足的肠内营养或进食量［4］。笔者在营养液中使用中长链脂肪乳（MCT/LCT），由于MCT/LCT可在体内快速清除，很少脂化，不会在肝脏或组织中沉积，对肝功能无不良影响；不干扰胆红素的代谢过程，不会引起血浆胆红素水平升高；节氮效应明显。在补充氨基酸时，肝功能不全者最好使用支链氨基酸，支链氨基酸是不会被肝脏吸收的，外周组织是其代谢的主要场所，主要通过骨骼肌氧化。对于长期应用静脉营养的患者适当使用谷氨酰胺［2］。笔者按上述原则选择营养液配方，经血糖等5项指标监测（表2）表明是可行的。
导致恶性肿瘤患者死亡的直接原因大多为恶液质。恶液质是一类蛋白质—能量型营养不良，不仅表现为明显消瘦，也可导致内脏和躯体蛋白质消耗，从而损害了机体组织结构和功能，损害了酶的生成及免疫功能，增加了宿主的易感性。使其能量、碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢出现严重的紊乱。研究表明：约30%～100%的进展期恶性肿瘤患者呈负氮平衡状［3］。部分学者认为营养素的供给可能刺激肿瘤生长和转移，致使营养支持在癌症患者中的应用仍有所限制。人体肿瘤的生长是按其生物学特性而增殖的，也就是说即使限制肿瘤患者的基本营养基质的供给，肿瘤仍能从患者体内不断获取所需要的物质，以满足肿瘤不断增长的需要，使患者更快地进入恶液质状态。研究表明：围手术期中短期给予PN支持，血清IL2和sIL2R水平的变化规律与一般输液组相同，说明短期给予PN支持不会影响肿瘤患者术后免疫功能的恢复［5］。
【参考文献】
1 黎介寿.肠外瘘.北京：人民军医出版社，1995，852.
2 蒋朱明，蔡成.临床肠外与肠内营养.北京：科学技术文献出版社，2000，4.
3 黎介寿.围手术期处理.北京：人民军区出版社，1993，97-105.
4 中华外科学会临床营养支持学组.临床肠内及肠外营养操作指南.临床营养通讯，2004，3.
5 凌瑞.胃癌患者围手术期IL2及sILK的动态研究.细胞与分子免疫学杂志，1997，13（1）：13-15.
作者单位： 215300 江苏昆山，昆山市第三人民医院
(编辑：宋 青)