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【摘要】 针对神经外科住院总医师的培养，通过参与颅脑创伤临床救治工作，有步骤、有计划地强化临床医疗工作能力，逐步具备主治医师的临床工作素质。
【关键词】 住院总医师；临床医疗；培养；颅脑创伤
担任住院总医师工作是住院医师培养的最后阶段，也是其将来从事主治医师工作必需经历的重要过渡阶段，对住院总医师的培养涉及临床医疗、教学、科研等综合工作能力与素质的提高，而临床医疗工作能力的培养是该阶段的中心任务。我们针对神经外科急、危、重症多的特点，安排住院总医师重点参与颅脑创伤的救治工作。近10年来共带教住院总医师20余名，其中大部分为神经外科临床博士生，临床工作时间3～10年不等，其中部分医生神经外科专科工作时间不长。针对这一特点，我们因人而异，从基础抓起，由于思想上重视、措施得当，取得了良好的教学效果。现将我们的带教体会总结如下。
1 熟悉住院总医师临床工作的基本程序
住院总医师工作涉及到业务、行政多个环节，既要有一定的临床独立工作能力，又要有一定的综合协调能力。如不熟悉工作程序，势必会影响临床医疗工作的开展，甚至带来不良后果。为此，在其正式担任住院总医师之前，我们一般安排1个月的衔接时间，协助住院总医师跟班工作，根据临床工作时间的长短及临床工作能力，跟班时间长短不同，跟班重点有所侧重。临床工作时间长者，以了解基本工作程序为主；临床工作时间短者，在了解基本工作程序基础上，以老带新，注意临床综合能力的提高。这样，在其接任住院总医师工作时，已熟悉基本的工作程序，并具备一定的科室间协调能力，主要精力即可着眼于临床医疗工作能力的提高。
2 掌握神经外科临床抢救工作基本技能
颅脑创伤是神经外科的常见急症，也是神经外科临床工作的基础。因此，我们对住院总医师的培养着重于提高其对颅脑创伤的综合处理能力。临床颅脑创伤的救治过程是一个系统过程，包含了伤情判断、紧急抢救、手术决策与处理、围手术期处理、康复治疗等诸多方面，其中一些通道的建立是救治过程中的基本环节，如脑室外引流术的指征、意义与操作技巧及拔管时机，气管切开术的指征、意义与操作技巧及拔管时机，深静脉插管的指征、意义与操作技巧，置胃管的指征、时机、意义与操作技巧，看起来是临床上的一些基本问题，如不注意一些操作环节将引起不良后果。因此，跟班工作时，由老协理医师具体带教；单独承担住院总医师工作时，主治医师具体把关，经过2～4周，可基本掌握有关内容。
3 提高临床思维与决策能力
在处理具体病人时，贯彻循证医学的理念，注意培养住院总医师临床思维与决策能力，掌握合理的手术适应证与禁忌证。急症颅脑创伤病人的接诊，既要注意神经外科专科情况，又要注意有无合并伤，组织好科间会诊，注意局部与整体的关系，不能遗漏任何不能解释的临床表现。随着影像技术的发展，年轻医生往往非常重视头颅CT的检查与阅片，而容易忽视其与临床表现的关联性。对一些基本的临床检查手段如头颅X线平片的重要性认识不足，只要做头颅CT扫描，即使病情允许也不拍头颅X线平片。一旦在手术台上遇到脑肿胀、脑膨出或新发脑疝，就惊慌失措，或等重复CT扫描后再做决断，而不是根据头颅脑X线平片显示颅骨骨折部位确定受力部位，分析其发病机制，适时判断减压后血肿或迟发血肿的常见部位，以于台上及时决策手术探查，争取抢救时间。
4 针对性提高手术技能
颅脑创伤手术，从头皮切口到骨瓣设计，带教老师逐一示范，本着由易到难、由简到繁的原则循序渐进逐步放手，具体安排次序为：硬膜外血肿→硬膜下血肿→脑内血肿，幕上开颅手术→幕下开颅手术，单纯颅内血肿清除术→合并脑挫裂伤灶清除手术→同时去骨瓣减压术→脑部分切除内减压术，开放性颅骨骨折清创术→脑清创术→火器性颅脑伤手术。这样，既保证了手术质量和医疗安全，又使住院总医师有比较多的实践锻炼机会。经过2～3个月的磨炼，基本掌握急性颅脑创伤的急症手术原则与方法，并在临床实践中不断总结提高手术技巧。
5 树立动态变化的理念，增强应变能力
颅脑损伤的特点是多变、易变、突变。注意病情的动态观察、检查的连续性，提高对病情变化的预见性，以及时发现问题及时处理。这是神经外科医师必备的基本素质。颅脑创伤尤其是重型颅脑损伤的治疗主要分为3个阶段：急性出血水肿期、并发症期和康复期。3个阶段互有重叠，治疗与观察上各有侧重，要让住院总医师明晰各个阶段的观察与治疗重点，针对不同病情采取不同的个体化治疗方案。
临床医疗工作能力是一个循序渐进、不断提高的过程，随着我国专科医师准入制度的建立和完善，对神经外科住院总医师的培养制度也将不断完善、更加规范化。
(编辑：宋 青)
作者单位： 200003 上海，上海长征医院神经外科 上海市神经外科研究所