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喉返神经损伤是甲状腺手术时常见的并发症之一。术中能准确解剖喉返神经，是避免其损伤的唯一方法。笔者就术中喉返神经的显露及避免其损伤谈谈自己的体会。
1 应熟悉喉返神经的解剖
喉返神经分左右两支。自迷走神经分出后，左喉返神经勾绕主动脉弓，右喉返神经勾绕锁骨下动脉，二者均沿气管、食管沟内上行，至咽下缩肌下缘环甲关节后方入喉［1］。二者在入喉前都经过环甲关节后方，所以甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志。
2 术中操作精细，切忌粗疏及盲目
甲状腺下动脉与喉返神经关系复杂、不恒定。大致为3种：神经在血管浅面、神经在血管深面、神经在血管分支间穿行。处理甲状腺下动脉时有两种争议：一是贴甲状腺还是近主干断扎下动脉；二是喉返神经是否全程解剖。笔者认为，应根据术式的不同而选择。如果是甲状腺次全切除类手术，可贴甲状腺断扎血管，采用“脱帽法”分离显露甲状腺，且不必全程显露喉返神经［2］，而且可以保证甲状旁腺的血供。但甲状腺腺叶切除、甲状腺癌颈淋巴结清扫等手术，比如中央区颈淋巴结清扫术，它是甲状腺癌经典联合根治术的一部分，主要目的就是清扫颈部第6区淋巴结［3］。此时必须全程解剖喉返神经。
3 讨论
笔者认为此处解剖喉返神经应在靠近锁骨头水平、食管的外侧按层次由浅入深地解剖，绝大多数能找到该神经。一般来说，左喉返神经由于解剖原因，位置较为恒定，其绕过主动脉弓后则几乎呈垂直方向上行而靠近气管。右喉返神经勾绕锁骨下动脉第一段而斜行走向喉部。其开始的走行距离气管稍远。而后两侧喉返神经多数走行于气管、食管沟内，上行于甲状软骨下角的后方入喉。再者，术中应注意喉返神经的解剖变异及病理异常。如迷走神经在环状软骨水平直接分出喉返神经入喉，即“喉不返神经”。此时应在喉返神经入喉处解剖。部分病例有喉返神经喉外分支，多为2支，甚至3～4支。另有肿大的甲状腺将喉返神经包绕在腺体内，喉返神经直接穿入甲状腺内再入喉等。
总之，在甲状腺手术时，术者只要解剖清楚，操作细致，出血时不盲目钳夹，喉返神经的损伤应该完全可以避免。
【参考文献】
1 王怀经.局部解剖学.北京：人民卫生出版社，2001，53.
2 汤钊猷.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，2000，1089.
3 Robbins KT,Clayman G,Levine PA,et al.Neck dissection classification update.Arch Otolaryngoi Head Neck Surg,2002,128(7):751-758.
(编辑：杨 熠)
作者单位： 331800 江西东乡，东乡县人民医院