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我科1998年5月～2005年9月期间，选择性保守治疗十二指肠溃疡穿孔32例，效果良好，现将治疗情况总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共32例，男27例，女5例。年龄最小13岁，最大64岁，18～25岁之间的25例。其中21例既往胃镜或钡餐检查明确诊断为十二指肠溃疡。26例为空腹穿孔，穿孔时间2h～3天，平均7h。无腹膜炎的6例，局限性腹膜炎24例，有弥漫性腹膜炎的2例（老年患者不能耐受手术1例，家属不同意手术1例）。29例保守治愈，穿孔治愈后全部患者均胃镜或钡餐检查证实为十二指肠溃疡。保守治疗失败3例，经手术治愈。
1.2 治疗方法 （1）禁食、胃肠减压。全部病例均禁食、给予持续有效的胃肠减压，减少胃内容物流入腹腔，降低了胃内酸度和张力，有利于溃疡和穿孔的愈合。直到肠鸣音基本恢复，正常肛门排气，腹膜炎体征明显减轻为止。胃肠减压时间最短3天，最长8天，平均5.2天。（2）半卧位，于右下腹行腹腔穿刺引流。2001年7月以前使用套管针穿刺引流。2001年7月以后，使用Cook公司的引流管（10.2或12），在B超引导下，将引流管放入盆腔或积液最多处，持续引流。最大限度地排出腹腔内积液，减少了毒素的吸收，可以明显降低感染中毒症状，减少腹腔脓肿的发生。引流量70～1200ml，平均470ml。（3）抗生素及抑制胃酸分泌药物的应用。笔者常规采用氨苄青霉素3g（或先锋必，奎诺酮类）加甲硝唑0.5g，2次/d，静滴。连续应用7～10天。胃酸分泌药物雷尼替丁或法莫替丁静滴7～10天后改口服。（4）维持水、电解质平衡及支持治疗。每日补液量一般在3000～3500ml。（5）观察患者体温、脉搏、呼吸、血压及腹部体征的变化，对症处理。腹膜炎体征仍继续加重，应考虑手术治疗。
1.3 结果 本组32例中，治愈29例，治愈率90.6%。
2 讨论
治疗上消化道穿孔，基于传统观念，特别是在基层医院，大多数选择手术治疗。传统的十二指肠溃疡穿孔修补术，仅解决了穿孔而没有解决溃疡本身。胃大部切除术治疗溃疡效果肯定，但创伤大，有不可避免近期和远期并发症，急诊手术风险更大。近年来十二指肠溃疡的治疗已有了显著的变化。随着抗溃疡药物的发展，极大多数十二指肠溃疡患者均能被保守治愈。十二指肠溃疡穿孔通过粘连有相当一部分自行愈合，无需修补［1］。基于以上考虑，笔者慎重选择合适的病例进行非手术加腹腔穿刺引流，取得较好的效果。
目前，对保守治疗缺乏统一标准，笔者体会如下5条作为保守治疗选择指征：（1）上消化道穿孔诊断明确，既往胃镜或钡餐检查诊断明确为十二指肠溃疡但溃疡病史较短且无幽门梗阻和出血史的。（2）既往无明显溃疡病史，穿孔后经胃镜证实或临床高度怀疑十二指肠溃疡穿孔。（3）空腹穿孔或进少量流食后穿孔，无腹膜炎，局部腹膜炎或腹膜炎较轻。（4）患者一般情况较好，血压、呼吸平稳，无休克征象。（5）患者一般情况差不能耐受手术的。
虽然非手术治疗十二指肠溃疡穿孔取得良好效果，但应严格掌握其适应证，不能一味地保守治疗，以免失去手术时机，延误患者治疗。非手术治疗过程中应密切观察患者，如出现以下情况之一者，应及时手术治疗：（1）腹痛加重，腹膜炎范围扩大，体征明显加重。（2）高热，心率明显加快，有中毒性休克趋势。（3）保守治疗8～10h无明显好转者。
选择合适的十二指肠溃疡穿孔的病例行保守治疗，患者可避免急诊手术。应用药物治疗，大多数十二指肠溃疡患者均能被治愈，完全避免了手术。部分患者应用药物不能治愈，可择期行彻底的溃疡手术，降低了手术风险［2］。
3 小结
对溃疡病史较短且无幽门梗阻史和出血史的十二指肠溃疡穿孔患者，如穿孔时年龄偏低、空腹穿孔、无感染性休克的病例，可选择非手术加腹腔穿刺引流保守治疗［3］。
【参考文献】
1 吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，448-449.
2 纪宗正，黎一鸣（译）.现代外科疾病诊断与治疗，第10版.北京：人民卫生出版社，1998,508-509.
3 黄志强.现代腹部外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1997，78-80.
(编辑：周 蕊)
作者单位： 071051 河北保定，保定市第二医院普外科