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肩锁关节脱位临床上并不少见。荣国威［1］报道肩锁与胸锁关节脱位两者占全身关节脱位的4.4%，并指出肩锁关节损伤占肩部损伤的12%，对此损伤的治疗手术方法很多。现将我院自1997～2005年以来利用喙肩韧带移位+克氏针内固定治疗的24例肩锁关节完全脱位临床资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院收治的24例肩锁关节脱位病人中，男18例，女6例；年龄最大的48岁，最小的22岁；左肩14例，右侧8例，陈旧性2例，合并锁骨外1/3骨折的6例。
1.2 受伤原因 24例肩锁关节脱位病人中因肩部直接受力致伤的21例，占87.5%，因手掌及肘部负重传导致肩部而致伤的有3例，占12.5%。
1.3 损伤机制 直接暴力损伤时上肢常贴于体侧而处于内收位或轻度内旋外展位，暴力将肩胛骨连同锁骨推向下内，锁骨近端于触及第一肋骨后受阻，如此时暴力继续作用则将肩胛骨继续向内下移动而引起肩锁、喙锁韧带断裂以及斜方肌和三角肌在肩峰或锁骨上的腱性附着撕裂而致肩锁关节脱位。间接暴力损伤：暴力由着地的肘部或手部经肱骨头传致肩峰将肩胛骨推向上内引起肩锁韧带和肩锁关节囊损伤而引起肩锁关节脱位。
1.4 手术方法 本组病人采用颈丛神经阻滞麻醉，健侧卧位，选取以肩锁关节为中心的弧形切口，其内侧起自锁骨中外1/3的交界的上缘向前下弧形弯向肩锁关节其弧形途径喙突的上方，顺切口方向切开筋膜，并将三角肌及斜方肌自锁骨外端及肩峰上切断剥离显露肩锁关节，锁骨远端。肩峰及喙突，将喙肩韧带自肩峰端切下并锐性剥离致喙突基底部，把喙肩韧带在喙突基底部稍加旋转并用“4”号线缝合固定，同时用“1”号线将喙肩韧带两边缘连续缝合致肩峰端使之成为一发辫样肌腱条以备后用。然后用3.0mm或3.5mm的钻头在锁骨远端相当于喙锁韧带止点处用手摇钻打一洞，自锁骨前上向后下方向洞道以能将肌腱条穿过为宜。将肩锁关节给予复位，然后自肩峰最低点向肩锁关节方向用摇钻打入2枚直径为1.6mm的克氏针，经肩锁关节进入锁骨远端而抵达远端锁骨上部皮质或稍穿出皮质，克氏针共钻入5cm左右，不要过深以防损伤血管神经，克氏针针尾弯成钩状，以防止向内滑移，后将原备的喙肩韧带肌腱条自锁骨所打的洞里由下向上穿出并将残端绕过锁骨收紧缝道肌腱条上或缝合在锁骨上方骨膜上，如肌腱条过短亦可种植在锁骨洞内并用“7”号线自洞内穿过缝合在锁骨骨膜或周围软组织上，然后缝合锁骨上下骨膜将三角肌及斜方肌缝回原处并修复肩锁关节周围腱性部分及软组织。缝合皮下、皮肤，结束手术。
1.5 术后处理 术后患肩给予三角巾悬吊或“U”型石膏固定3周，逐渐进行肩关节活动锻炼于8～10周后去除克氏针，术后2周内不做肩关节外展活动的锻炼，以防止针弯或折断。
1.6 治疗结果 本组病人通过此种方法治疗，除1例病人因拔钉后肩部再次受伤而发生肩锁关半脱位外，其余病人随访6个月～3年，病人肩关节活动功能好。肩锁间隙及喙锁间隙无压痛，肩部工作正常，X线检查无半脱位及脱位，效果满意。
2 讨论
2.1 肩锁关节的构成及功能 肩锁关节由扁平肩峰内喙与锁骨的远端构成，其主要功能为提供锁骨与肩峰间的滑动以及肩胛骨相对于锁骨的旋转，后者再上肢外展时甚为重要。在上臂外展活动中肩锁关节可提供20°活动，出现于外展的最初30°和155°之后，并参与肩部伸缩活动［2］。当肩锁关节脱位后，肩外展功能受限，同时由于锁骨远端的上撬，当应用压迫复位固定时将会产生压疮等并发症。
2.2 肩锁关节的稳定性 主要依靠韧带保持喙锁韧带的功能为维持肩胛骨与锁骨间的恒定关系，从而保持肩锁关节在上下方向上的稳定，而前后方向的稳定则由肩锁韧带及斜方肌三角肌的腱性纤维来维持，只有当上述2个方向上的稳定性因素遭到破坏后肩锁关节才能发生脱位，因此一旦强大暴力致肩锁关节脱位诊断明确后应尽可能修复断裂的韧带以维持肩锁关节的正常解剖位置，尽早恢复功能。
2.3 肩锁关节脱位，整复容易但固定困难 由于肩峰受重力牵拉向下移位而锁骨远端因胸锁乳突肌及斜方肌的牵拉向后上移位，单纯的外固定无论对肩锁关节的半脱位或全脱位都难达到解剖复位。单纯用克氏针固定肩锁关节也由于受以上两种剪应力持续作用，而逐渐产生半脱位。我院用克氏针固定的同时将喙肩韧带移位重建喙锁韧带，从而使肩锁关节在两个方向的稳定因素都得到了加强，使肩锁关节即恢复了正常的解剖关系而又重建了关节的稳定性。这对恢复关节正常活动，防止继发性创伤性关节炎和疼痛等并发症具有显著成效，且手术简单，操作方便。
2.4 肩锁关节的克氏针内固定 由于肩峰有凹凸不平的骨峭及较厚的纤维组织附着，在直视下看肩峰与锁骨远端在同一水平面上或稍呈弧形，但术后拍X线片时往往显示由肩锁关节半脱位现象，因此在肩锁关节做克氏针内固定时应将锁骨远端尽量下压低于肩峰，然后自肩峰最低位斜向上内对准肩锁关节做交叉克氏针固定。这样固定后的间锁关节术后拍片才不致出现半脱位的现象。
2.5 切取喙肩韧带 应尽可能沿续喙肩韧带的边缘切取，并在肩峰端切断时尽量保留喙肩韧带在肩峰上沿续的骨膜以增加喙肩韧带的长度，有利于喙肩韧带的重建，同时锁骨远端上的钻孔要注意方向以便符合喙锁韧带的生理，同时喙肩韧带在喙突基底部扭转时不要误伤切断或强力拉断，重建后喙肩韧带张力要足够，否则在除去克氏针时可能产生半脱位。
2.6 术后制动 术后肩关节应制动2～3周以利软组织愈合，内固定未拔除前应尽量限制上臂的外展运动，否则克氏针易导致折弯或折断。
【参考文献】
1 荣国威.肩锁关节脱位.骨与关节措伤杂志，1988，3（1）：59.
2 戴尅戎.肩部外科学.北京：人民卫生出版社，1992，206.
3 褚策良，史峰军，焉树林，等.张力带技术治疗肩锁关节脱位.骨与关节损伤杂志，1994，9（1）：62.
(编辑：商 洁)
作者单位： 252000 山东泰安，泰安铁路医院骨科