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传统观念认为脾损伤处理原则为一旦确诊，即应手术治疗。随着影像设备的更新，监护手段的完善，对脾外伤修复机制及解剖基础深入的认识，使非手术治疗脾外伤成为可能。现将我院1990～2004年6月采用非手术治疗闭合性脾外伤42例，占我院同期脾破裂的12.4%（42/340），占保脾治疗的42.0%（42/100），现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组42例中，男32例，女10例；年龄12～68岁，平均32.5岁；其中坠落伤10例，车祸伤16例，钝性打击及其他碰撞伤16例。单纯脾破裂24例，合并肝破裂1例，四肢骨折4例，肋骨骨折13例。所有患者均有腹部或左侧胸部外伤史，上腹疼痛及脾区叩痛，伤后就诊时间最长6天，最短30min，入院后行腹穿阳性者30例。所有病例经CT或B超检查证实。CT检查证实腹腔积液，不超过4个腹腔内间隙，即估计失血量不超过500ml（Federle提出可根据腹部CT扫描的发现估计外伤时腹腔内的出血量，根据出血所在部位在CT图像上可分为7个腹腔内间隙：右膈下、右肝下、左膈下、左结肠旁、右结肠旁、膀胱周围、肠系膜内。当出血发生在1～2个间隙内，估计约为250ml的为小量出血；出血量发生在2～4个间隙时为中等量出血，估计出血量约为250～500ml）［1］。
1.2 脾损伤分级 按照2000年9月天津第6届全国脾脏外科学术研讨会制定的脾损伤程度分级标准。Ⅰ级：被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受损；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门或部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。本组病例中Ⅰ级28例，Ⅱ级14例。
1.3 治疗方法 （1）密切观察病情变化：①测血压、脉搏：入院12h内每15min测量1次，如无异常12h后改为30min 1次；24h后改为1h 1次；48h后改为6h 1次；72h后改为8h 1次。②测血红蛋白、红细胞压积等：伤后24h内每6h复查1次，如无异常24h后每天1次，72h后每2～3天1次。（2）伤后72h内严格禁食、持续有效胃肠减压，如无异常72h后进食全流质，4～5天后进食半流质。（3）适量应用止血药。（4）应用广谱高效抗生素预防感染，加强营养支持治疗，输血。（5）12h内复查床旁B超1次，24h后每天1次，72h后复查CT。（6）1～2周内绝对卧床休息，3个月内避免剧烈活动及过重体力劳动。
1.4 治疗结果 本组42例均痊愈出院。其中中转手术3例，手术证实均为Ⅱ级损伤，1例脾段血管受损，持续性出血；2例脾迟发性破裂；3例均为中老年患者。非手术治疗成功39例，平均住院14天（7～21天），出院仅10例得到随访，随访1～3年无并发症出现。
2 讨论
随着对脾脏的深入研究，尤其是近20年的研究认为，脾脏具有免疫功能、抗肿瘤作用［2］，还具有一定的造血、储血、滤血和毁血功能，且对性激素、肾上腺素、甲状腺素均有不同程度的调节。脾切除术后，上述功能必将丧失，从而使脾损伤一旦明确诊断，即应手术治疗的观点得到了挑战。随着对脾脏解剖的深入了解，辅助检查及医院监护条件的改善，临床对脾损伤的处理发生了巨大变化。各种保脾手术应运而生，非手术疗法重新得到了关注。但处理脾损伤仍应本着抢救生命第一，及时准确的诊断，严格掌握适应证，避免因一味追求非手术治疗而延误手术时机，使患者生命安全受到威胁。
现代脾脏解剖学将脾从脏面到膈面划分为三个区［3］：脾门区、中间区、周围区。脾门区为脾叶、段血管和多数亚段血管经过之处。中间区为脾的小梁血管、中央动脉和小静脉分布处。周围区为笔毛动脉（髓动脉、鞘动脉和动脉毛细血管）、髓静脉、血窦等分布处。如无动脉粥样硬化，因小血管具有较强的收缩性等特性，脾脏浅表的裂伤出血多可自止，这为非手术治疗提供了解剖学基础。
据有关文献［4］及临床实践，笔者认为脾损伤非手术治疗法的应用取决于脾脏损伤程度、出血量的多少、自身凝血功能的强弱。其适应证为：（1）暴力较轻的单纯脾实质损伤。（2）入院时血流动力学稳定或经中等量输液和（或）少量输血（＜800ml）后能维持患者血流动力学稳定（收缩压＞90mmHg）；Hb＞100g/L；红细胞压积＞30%。表明该患者出血量在500ml左右［5］。（3）无或轻度腹膜刺激征。（4）腹内无空腔脏器损伤或损伤的实质脏器无需手术治疗；（5）B超或CT提示血肿局限包裹于脾内，包膜下血肿面积＜脾面积50%，复查影像学资料血肿无扩大。（6）B超或CT证实脾外伤属Ⅰ～Ⅲ级，腹腔内游离液体较少，经复查影像学腹内液体无增多。（7）合并重要脏器功能衰竭不能承受手术者。（8）神志清醒，有条件者可由同一外科医师多次检查及观察病情。在非手术治疗中严密观察和动态监测伤情变化是非手术治疗成功的关键，对血流动力学的监测尤为重要，本组1例于24h内出现休克，经输血补液后无改善而中转手术。
非手术治疗对脾损伤的程度判断，多受影像学资料的影响，而影像检查结果和临床常有实质性误差［6］，故而非手术治疗脾破裂患者期间，都应做好急诊手术抢救的准备。如发现下列情况应立即中转手术：（1）治疗期间生命体征不平稳或不好转；（2）腹痛加重，逐渐出现腹胀；（3）经影像学检查提示腹腔积液增多或血肿扩大；（4）血红蛋白量经输血补液后仍低于80g/L或呈进行性降低。本组2例因腹痛、腹胀加重，B超检查提示血肿破裂1例，血肿扩大1例而中转手术。
综上所述，笔者认为，Ⅰ～Ⅱ级的闭合性脾损伤适宜非手术治疗，但脾损伤的治疗原则仍以抢救生命为首，保留脾脏功能其次。无论采用何种治疗手段，均应根据脾脏损伤程度、患者状况、其他复合伤的情况及当地医院条件、技术力量加以综合考虑。
【参考文献】
1 Moore EE.Critical decisions in the management of hepatistrauma.Am J Surg,1984,148:712.
2 王荣泉.脾切除术后原发性肝癌.腹部外科，2001，14：209.
3 陈维佩，韩殿冰.脾脏的血管解剖与保脾手术.中国实用外科杂志，1999，19（12）：710.
4 黄韬.保脾手术的适应证与术式选择.中国实用外科学杂志，1999，19：712.
5 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1994，174.
6 冷建军，吴贵华，林大富，等.脾损伤CT分级与手术中分级对照腹部外科，2001，14（4）：213.
(编辑：江 枫)
作者单位： 654100 云南昆明，昆明市东川区第一人民医院外一科