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【摘要】 目的 探讨肾外伤分级与肾切除手术指征的关系，提高肾外伤的诊治水平。方法 对52例肾外伤的临床资料进行回顾性分析。结果 52例肾外伤中30例保守治疗成功，22例行肾切除术。结论 对肾外伤患者需及时地诊断、分型，明确提供治疗的依据；患者创伤严重程度、有无并发伤、全身情况、肾脏有无病理基础和肾切除的手术指征密切相关。
【关键词】 肾外伤；肾切除；治疗
Analysis of diagnosis and treatment in 52 cases of renal trauma patients
QIAN Hai-ning,QU Ping-bao,JI Jun.
Department of Urologic Surgery,Shanghai Changning District Central Hospital,Shanghai 200336,China
【Abstract】 Objective To explore the relationship between the grading of renal trauma and the indication of nephrectomy,and enhance the ability of treatment in renal trauma cases.Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 52 cases of renal trauma patients.Results In all 52 cases,30 cases were succeeded with conservative treatment,while 22 cases accepted nephrectomy.Conclusion It is important to promptly diagnosis and typing in the case of renal trauma,which can provide the foundation of therapy;The severity of trauma,with or without complication,systematic condition,and whether or not with a pathological renal background are closely correlated with the indication of nephrectomy.
【Key words】 renal trauma;nephrectomy;therapy
肾外伤是泌尿系统损伤中很常见的一种，仅次于尿道损伤而居第二［1］。近年来，由于交通或工业事故增多，肾外伤有明显增多趋势，且常常合并腹腔等其他器官损伤，往往急诊入院，因此及时正确的诊断和治疗就十分重要。我院2000年1月～2005年6月共收治肾外伤患者52例，现将诊断治疗情况作一总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例，男40例，女12例，年龄18～56岁，平均31.5岁。左肾损伤36例，右肾损伤16例，双肾损伤无，其中原有病理基础上的损伤4例，分别是重度肾积水2例，多囊肾1例，巨大肾错构瘤1例。致伤原因：坠落致闭合性损伤22例，车祸所致20例，跌打伤7例，利器致开放性损伤3例。闭合性肾损伤49例中并发其他器官损伤32例（脑外伤2例，胸外伤3例，腹腔脏器损伤18例，肋骨、脊椎或肢体骨折9例）；开放性肾损伤3例，并发腹腔脏器损伤3例。临床表现为血尿、腰腹部胀痛、低血容量休克，并发血气胸者则以呼吸困难为主，并发腹腔实质脏器损伤者以失血性休克为主，有并发肋骨、脊椎和肢体骨折者具有相应的临床症状和体征。开放性损伤还有伤口流血及尿粪渗漏。
1.2 检查和治疗方法 本组闭合性肾损伤者均急行B超检查，发现肾周积液40例，其中肾实质碎裂18例，而经CT检查的49例均及时确诊并分类；开放性肾损伤者均行急诊B超及CT检查。保守治疗34例成功30例，继发出血4例，均手术切除肾脏；手术治疗22例，全部行肾切除。对闭合性肾损伤并发其他器官损伤的32例患者给予相应治疗。其中，硬膜外血肿清除1例，胸腔闭式引流2例，脾切除10例，肝修补5例，肠修补3例，并对9例骨折患者进行了相应治疗；对开放性肾损伤并发腹腔脏器损伤的3例患者，2例行肠修补，1例行肠造瘘。
2 结果
所有患者随访1年，30例行保守治疗者有4例发生肾外伤并发症，其中肾萎缩1例，高血压2例，肾周假性尿囊肿1例，26例痊愈，22例行肾切除手术治疗者有20例痊愈，2例患者原有肝硬化合并肝破裂，因反复出血，致失血性休克而死亡。
3 讨论
肾外伤按是否与外界相通分为开放性损伤和闭合性损伤，前者由冷热兵器所致，且多并有其他脏器损伤，后者由直接暴力和间接暴力所致，临床以腰腹部受到暴力打击或从高处落下突然减速多见。
3.1 肾外伤的诊断 目前国内肾外伤分为轻度伤（挫伤、小裂伤）、中度伤（裂伤）、重度伤（碎裂伤及肾蒂伤）3类。而美国创伤外科协会标准肾外伤分5级：Ⅰ级，肾挫伤或包膜下血肿；Ⅱ级，肾周围血肿局限在腹膜后或肾皮质裂伤小于1.0cm，无尿外渗；Ⅲ级，肾皮质裂伤大于1.0cm，无尿外渗；Ⅳ级，肾实质裂伤超过皮髓交界处，并进入集合系统，肾段动静脉损伤；Ⅴ级，肾碎裂伤，肾蒂撕裂，肾动脉血栓形成［2］。由于损伤的病理类型不同，患者的临床表现也不相同。闭合性肾损伤较轻者只有一过性血尿和腰部疼痛，影像学检查示患肾轻度肿胀或有皮质表浅裂伤以及肾包膜下血肿。重度者肉眼血尿严重，全身症状突出，影像学检查示肾周血肿，有血供的肾组织显影或造影剂外泄。随着病情的发展，部分患者出现生命体征不稳、腹部包块增大、及腹痛加剧。B超、CT检查对确定肾损伤程度和分类非常重要。B超可对肾损伤的形态改变，和后腹膜有无积液作准确的诊断，而且快捷方便，可反复检查，适合急诊肾外伤的筛选。本组B超对肾外伤的检出率为79%。CT增强扫描对肾损伤程度的判断准确，可确定血肿，尿外渗的范围、肾组织损伤的程度，现已成为肾外伤诊断的最重要手段，资料报道CT对肾损伤定性诊断率达100%，优于IVU和B超［3］。同时CT能发现与损伤合并存在的肾脏病变（如肿瘤，重度肾积水）、健肾情况和腹腔其他实质性脏器损伤，是选择治疗方案的重要依据。目前我院对急诊肾外伤的辅助检查，CT已基本取代IVU。本组CT对肾外伤的检出率为100%。所以B超、CT联合检查对肾损伤的诊断及进一步治疗，具有指导意义。
3.2 治疗 根据病史，查体，实验室检查及影像学检查，对肾外伤进行严格分类，这对治疗方案的确定至关重要，治疗目的是在保证患者生命安全前提下尽可能保留肾脏功能。对轻、中度肾外伤，无合并损伤的患者，我科以观察、对症治疗为主，并严格外卧床休息2周，但需密切注意生命体征、腹部包块及血常规和血尿的变化，及时补充血容量，积极抗感染对症治疗，观察中发现血尿加重，生命体征不稳定者，血红蛋白浓度和红细胞压积下降，腹部包块增大，应进一步复查B超、CT，对肾外伤的程度重新分类，调整治疗方案，及时手术［4］。多数患者保守治疗半个月后病情稳定，随着损伤肾组织的修复，肾功能较前明显好转。此时肾周筋膜炎性增厚，对出血或尿液外渗起到了良好的限制作用，患者腹部包块不增大，无继发性感染，保守治疗多能成功，但晚期常发生肾萎缩。对严重肾损伤合并腹腔脏器破裂，以及出现严重肾损伤并发症者均要及时手术治疗，在有条件下，尽可能保留肾脏，但行肾部分切除或修补术风险大、手术时间长、合并症多，我院收治的严重肾损伤大多合并腹腔脏器破裂（占本组手术患者80%），失血性休克严重，急诊手术以探腹、止血抢救生命为手术目的，故对严重肾外伤，我科均行肾脏切除手术。由于开放性肾损伤常并发其他器官损伤，故对损伤的严重性和复杂性要有充分认识。本组1例刀伤者经及时剖腹探查切除肾脏，但3天后发生肠瘘，再次手术造瘘。对于合并肝破裂、严重肝硬化、凝血功能障碍病例，术后易反复出血，预后不良，术中术后需联合普外和消化内科共同治疗，本组2例死亡病例均由于肝功能失代偿，凝血功能障碍，反复出血死亡。
【参考文献】
1 包尔敦，凌桂明，谢桐.闭合性肾外伤48例临床治疗分析.上海医学，1996，19（7）：420.
2 坦纳格胡（Tanagho E·A）.史密斯普通泌尿外科学.北京：科学出版社，2001，334-337.
3 杨红亘，刘鉴光，曾宪俭，等.171例肾损伤诊断治疗体会.中华泌尿外科杂志，1996，17（6）：353-355.
4 熊恩庆，赵新求，李为兵，等.161例肾损伤的处理.中华泌尿外科杂志，1999，20：80-82.
(编辑：江 枫)
作者单位： 200336 上海，上海市长宁区中心医院泌尿外科