脐孔腔镜阑尾切除术的临床应用

　　【摘要】  目的  探讨脐孔腔镜阑尾切除术治疗阑尾炎的可行性及疗效。方法  经脐孔腔镜阑尾切除治疗急性阑尾炎113例。结果  113例手术过程顺利，术后无严重并发症，疗效满意。结论  脐孔腔镜阑尾切除术为治疗阑尾炎的一种新术式，具有创伤极小、手术时间短、术后疼痛轻、康复快、美容效果极佳等特点。

　　【关键词】  脐孔腔镜；阑尾切除术；阑尾炎
   
　　常规的腔镜阑尾切除术需在下腹部戳3个或4个孔进行。我科于2003年3月创新性地开展了经脐单孔腔镜阑尾切除术，对常规的腔镜操作系统进行了重大技术革新，极大地减少了腹壁戳孔，且脐壁切孔隐蔽，达到最大程度地减少创伤和术后痛苦，以及真正意义上的美容效果，现将脐孔腔镜阑尾切除术的临床应用体会报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  全组113例，男41例，女72例，男女比1∶1.76；年龄最小12岁，最大50岁，平均23岁；病程10～72h，24h以内80例，24～48h 25例，48～72h 8例。

　　1.2  手术方法  术台右倾15°～30°，病人右侧垫高15°～30°使成水平，扎膝带固定双膝，左髋侧、左胸侧、上侧托固定。脐孔右侧壁切孔1.2～1.5cm（视病人身高及腹壁厚度）；纵形切开右腹直肌内侧缘部前后鞘及腹膜1.2～1.5cm，置入气囊trocar，气囊注水10ml，以封闭切孔避免漏气；建立气腹压力达10～12mmHg；将病人头低左倾30°～45°位，使小肠充分向左上腹移位，回盲部自然显露；将抓持钳置于光镜操作镜孔道内，再一起置入trocar，观察回盲部；牢固抓持阑尾尖段，退钳于镜端，再一起退于切孔部，抽出气囊注水，缓慢将trocar与光镜操作镜和抓持钳同时退出切孔外，于切孔内即见阑尾尖段部，改用鼠齿钳夹持阑尾，移除trocar、操作镜及抓持钳；缓慢向切孔外牵拉阑尾及系膜，显露阑尾根部盲肠，横断系膜，近侧双重缝结扎；距根部0.5cm做荷包，切除阑尾，结扎残端并包于荷包内。检查系膜侧无出血，剪除荷包扎线，盲肠自然复位。重新置入气囊trocar建立气腹，置入操作镜检查回盲部有无出血或清理回盲部脓液脓苔后，取出操作镜及气囊trocar，切孔碘伏消毒，缝合腹膜、后前鞘，皮内缝合脐孔皮肤。

　　2  结果

　　全组113例，无一例术后需止痛处理，术后12h病人即可下床适量活动，肠功能恢复快，无一例腹腔内出血、肠瘘、肠梗阻及腹腔残余感染，术后3～4天出院，仅1例切孔腹壁出血，血肿形成，4例病人有轻度短时腹胀感，手术时间30min～2h，平均50min，中转开腹阑尾切除9例；增加戳孔腔镜原位阑尾切除11例。

　　3  讨论

　　常规的腔镜阑尾切除手术需在病人右下腹部戳3～4个孔，相对创伤较大，美容效果亦差。脐孔腔镜阑尾切除手术是对常规腔镜阑尾切除术重大技术改进和深化，将原术式的3～4个孔减少到只有1个，最大限度地减轻了手术创伤及术后痛苦。由于此切孔位于脐孔内右侧壁，位置十分隐蔽，加之皮内缝合无瘢痕表现，所以整个腹壁看不到手术痕迹，达到了创伤最小、痛苦最轻及真正意义的美容。

　　此术式与传统开腹术式或三孔腔镜术式在操作上最大不同点是将阑尾直接提出于脐孔外异位进行。其能完成的解剖基础从整体上讲阑尾是完全游离的腹膜内位器官，有相当宽大的系膜，活动度极大；阑尾的解剖位置距脐切孔位置较近；盲肠也是较游离的有一定的活动度，当病人左侧斜位时，盲肠及阑尾在重力的作用下，有一定程度向脐部移动；加之盲肠及盲肠后组织有一定的组织延展性，在抓持力的作用下，就可将阑尾直接牵拉于脐孔外，使其脐孔腔镜阑尾切除可行。

　　由于阑尾位置个体差异很大，真正很表浅的并不多，加之此术式仅有一个切孔、一把抓钳操作钳，且是从光镜操作镜孔道中穿过成一整体为0°，所以操作钳的活动范围受到了极大影响，阑尾显露困难。为了能最大程度地达到阑尾的自然显露，术时的体位至关重要。气腹建立后，使病人充分头低左侧位，甚至超过45°，充分利用小肠的游离性及重力下垂性，使盲肠前部小肠自然移位，多数阑尾得以自然显露。即使无自然显露者，由于小肠已有相当移位，此时将操作钳置于回盲部将回肠向头、向左推移，也可较好地显露阑尾。由于术中左倾头低位角度大，故术时病人膝带一定要结实并扎牢，左髋左胸侧托一定要固定牢，以免病人体位变化发生侧滑意外。

　　抓持到阑尾时不要急于拉出切孔外，要先了解阑尾的炎症部位及程度、有无粘连、阑尾系膜的长短，然后徐徐用力，拉于切孔内，改用鼠齿钳夹持阑尾后，也要用力均匀，切忌暴力，徐徐牵拉显露至阑尾根部盲肠壁，整个处理阑尾及系膜要一次到位。由于脐孔狭小，阑尾又是外力拉出，有回缩性，所以在处理阑尾系膜、阑尾残端及荷包包埋处理不能一次到位或将线结打断，盲肠回缩会造成手术失败。

　　此术式能否顺利的关键是阑尾的显露和阑尾系膜的游离性活动度。阑尾系膜的游离性活动度除阑尾及系膜本身的因素外，还与炎症、粘连程度有极大关系，而炎症、粘连程度与发病时间有很大关系，所以采用此术式病人要选择发病时间短者，笔者的实践发现发病超过72h以上的急性阑尾炎切除的可能性明显降低，时有中转开腹。阑尾及系膜的游离性活动度对于能否切除影响很大，如何了解阑尾的游离性活动度哪？通过大量的临床观察和实践表明，多数病人向左侧卧位时，麦氏点的压痛点明显向脐孔移位，常能达脐旁2cm，此点称之为周氏压痛点［1］，这说明阑尾的活动度大，容易将阑尾拉出脐孔，完成切除，此压痛点对此术式切除阑尾有明确的指导意义。所以，此术式成功的关键：（1）术前了解麦氏压痛点在左侧位时向脐移动性大小；（2）术中阑尾的有效显露；（3）在处理阑尾时一次性到位的熟练操作。

　　由于此术式仅脐右侧壁1个切孔，只1把抓持钳穿过光镜内与光镜呈0°，与3孔术式、4孔术式相比无论是显露阑尾的容易性和分离粘连的能力，都远不及3孔术式、4孔术式，所以对此术式的要求更高，指征要求更严。笔者实践中所掌握的适应证是：（1）慢性阑尾炎；（2）亚急性阑尾炎；（3）不超过72h的急性阑尾炎，尤其周氏压痛点阳性者；（4）腔镜腹腔探查附带阑尾切除。其禁忌证有：（1）超过72h的急性阑尾炎；（2）阑尾炎性肿块；（3）阑尾周围脓肿；（4）急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎或有明显全身感染症状者；（5）盲肠后位阑尾；（6）下腹部有手术史；（7）严重肝心肺功能障碍；（8）凝血功能障碍。

　　从本组中转开腹的9例情况看，难点主要是阑尾的有效显露，其原因有：（1）个别病人过于肥胖，小肠臃肿肥厚，阑尾单靠体位自然显露困难，而抓持钳为直头无关节，显露操作范围受限，无法提到阑尾；（2）炎症粘连重，范围宽，呈团块，同样受到操作器械操作范围的限制，仅能分离阑尾浅面的粘连，而阑尾深及系膜的粘连难以分离；（3）阑尾系膜过于短小，阑尾的活动度过小，或无系膜及腹膜外阑尾，无法将阑尾拉出切孔，后种情况是此术式不能完成的。

　　从脐孔腔镜阑尾切除的实践看，中转开腹的指征有：（1）无法通过体位自然显露同时抓持钳亦无法显露阑尾者；（2）粘连重、范围宽，抓持钳无法分离阑尾和系膜者；（3）阑尾系膜过于短小，无法将阑尾拉出者；（4）腹膜外阑尾（包括部分性和完全性）；（5）严重坏疽或穿孔，牵拉阑尾可能断离者。对于上述经脐孔腔镜不能完成的几种情况。可在下腹部附加1～3个戳孔，增加操作支点，增大操作范围和深度，达到阑尾的显露和粘连的分离，继续腔镜原位手术，有相当部分能完成阑尾切除。本组有11例就是这样完成阑尾切除的，只是没达到戳孔的最小化和美容效果的最大化。

　　为了更好地显露阑尾，克服直头抓持钳的操作空间小、显露范围局限的缺陷，笔者又发明了活动曲头抓持钳，使钳头能伸入到回肠末段下后方，使阑尾显露更方便容易，以提高阑尾切除率。

　　此术式切孔最大仅1.5cm，将阑尾牵拉出切孔外操作必然污染切孔组织，有增加切孔感染之虞。在本组中，无一例发生切孔感染的情况。其做法是，手术结束前，反复用干净纱布满置于切孔内，然后用碘伏纱布置于切孔内2min，再用干净纱布拭净，预防切孔感染效果良好。

　　脐孔腔镜阑尾切除术是对常规腔镜操作系统做了重大改革的一种全新的阑尾切除方式，仅有一个脐内戳孔，达到了最小创伤和痛苦，以及真正意义上的美容，受到广大患者的接受，尤其是青年女性的青睐。对其他腹腔镜手术减少戳孔、减少创伤、增加美容性很有借鉴意义。

　　【参考文献】

　　1  周家镇，王德荣，任明扬.周式压痛点在脐孔腔镜阑尾切除术中的应用报告.西部医学杂志，2005，17（3）：116.

　　(编辑：刘  俊)

　　作者单位： 637000 四川南充，南充市中心医院