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【摘要】 目的 观察咪唑安定加入布比卡因对蛛网膜下腔麻醉维持时间和麻醉效果的影响。方法 40例ASA Ⅰ级子宫切除病人随机分为咪唑安定组（试验组，n=20）和对照组（n=20）。咪唑安定组蛛网膜下腔注入0.5%重比重布比卡因2.5ml加咪唑安定1mg(0.2ml)，对照组注入0.5%重比重布比卡因2.5ml加生理盐水0.2ml。观察运动神经阻滞（改良Bromage）、感觉神经阻滞（针刺法）、镇痛时间（VAS）、术者和患者对麻醉的满意率。结果 咪唑安定组感觉和运动神经阻滞时间显著延长（P＜0.01），术者和患者对麻醉的满意率提高(P＜0.05)。咪唑安定组有效镇痛时间也显著延长(P＜0.001)。两组血流动力学、不良反应情况差别无显著性。结论 咪唑安定加入布比卡因能显著延长麻醉作用时间，麻醉效应增强，而不良反应未见增加。
【关键词】 咪唑安定；布比卡因；蛛网膜下腔麻醉
The effect of intrathecal midazolam on bupivacaine spinal anesthesia
WANG Huan-liang,ZHANG Li,LI Jian-jun.
Department of Anesthesiology, Qilu Hospital of Shandong University, Jinan 250012,China
【Abstract】 Objective To investigate the effect of adding midazolam to intrathecal bupivacaine on the duration and quality of spinal blockade.Methods Forty ASA Ⅰ patients undergoing hysterectomy were selected for the study. The patients were randomly allocated to receive 2.5ml of 0.5% hyperbaric bupivacaine intrathecally with either 0.2ml 0.9%NS or midazolam(1mg) using a combined spinal epidural technique. The duration and quality of sensory and motor block, perioperative analgesia, hemodynamic changes, and sedation levels were assessed.Results The duration of sensory block (time to regression to the S2 segment) was significantly longer in the midazolam group than the control group (218±27 min vs. 165±45 min;P＜0.001). The duration of motor block was also prolonged in the midazolam group as compared with the control group (225±45 min vs. 180±30 min;P＜0.01). 90% of the patients in the midazolam group, the quality of block was adequate during the intra-operative period as compared with only 65% of the patients in the control group (P＜0.05). The duration of effective analgesia was longer in the midazolam group than in the control group (199±14 min vs.103±5 min; P＜0.001). Blood pressure, heart rate, oxygen saturation and sedation scores were comparable in both groups.Conclusion The addition of intrathecal midazolam to bupivacaine significantly improves the duration and quality of spinal anaesthesia and provides prolonged perioperative analgesia without significant side-effects.
【Key words】 midazolam;bupivacaine;spinal anesthesia
咪唑安定加入局麻药物用于硬膜外麻醉能够改善麻醉质量［1,2］。本研究观察咪唑安定加入布比卡因用于蛛网膜下腔麻醉对感觉和运动神经阻滞程度和术后镇静时间的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院ASA Ⅰ级，年龄35～56岁，体重51～67kg，无蛛网膜下腔麻醉禁忌证的子宫切除病人40例随机分为对照组和咪唑安定组（试验组），每组各20例。
1.2 麻醉方法 所有病人进入手术室前30min肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。开放上肢静脉通道，蛛网膜下腔注药前20min内静脉输入中分子羟乙基淀粉500ml（贺斯，北京费森尤期卡比药业公司）扩容。蛛网膜下腔麻醉：病人右侧卧位，选择L2～3间隙为穿刺点。17G穿刺针（BD Durasafe一次性腰硬联合麻醉包，江苏碧迪医疗器械有限公司）硬膜外穿刺，25G whitacre腰麻针蛛网膜下腔穿刺，见清亮液体流出，回抽见油状回流液，证实腰麻针已进入蛛网膜下腔。20s内将腰麻药注射完毕，退出腰麻针，置入硬膜外导管，改平卧位。如果术中病人疼痛和（或）手术医生认为肌肉松弛不能满足手术要求，硬膜外注入3%氯普鲁卡因。
1.3 药物配制 0.75%布比卡因（上海禾丰药业有限公司）2ml、50%葡萄糖液0.5ml、3%麻黄碱（北京市永康药业有限公司）0.5ml配成0.5%重比重布比卡因腰麻液。咪唑安定组：取上述腰麻醉液2.5ml加咪唑安定（力月西，徐州恩华药业集团有限责任公司，批号20031005）0.2 ml（含咪唑安定1mg）；对照组：取上述腰麻醉液2.5ml加生理盐水0.2 ml。
1.4 监测与处理 病人入室连接HP多功能监护仪连接监测ECG、HR、 BP。术中持续输入林格液，必要时静注麻黄素5mg，维持BP不低于术前基础值的30%。
1.5 观察指标 （1）感觉神经阻滞：蛛网膜下腔注药后2、5、10、15min，以后每15min针刺两侧锁骨中线判断感觉阻滞平面，直到感觉平面恢复到S2水平，注药至感觉平面恢复到S2的时间为感觉神经阻滞时间。（2）运动神经阻滞：注药后15min，手术结束后每15min以改良Bromage评分判断病人运动神经阻滞程度，注药到评分达6分的时间为运动神经阻滞时间。手术医生对手术过程肌肉松弛程度使用优、良、差、无效4个等级来进行评价，达到优、良者为满意，并计算满意率。改良Bromage评分法：1分为下肢完全不能活动；2分仅能活动足；3分膝部关节和足能活动；4分病人能抬腿，但不能维持；5分下肢能活动，但感觉无力；6分活动自如。（3）疼痛评分：病人术中疼痛评分，接受手术的病人根据自身的疼痛和舒适程度进行评分。1分镇痛完全，无任何不适感；2分镇痛充分，仅对牵拉有反应；3分镇痛不良，中等程度的不适，但没有增加止痛药的要求；4分疼痛明显，病人极度不适，要求增加止痛药物。其中病人评分为1、2者为满意，并依此计算病人术中镇痛满意率。术后疼痛评分，采用0～10 cm线段进行视觉模拟评分（VAS），0代表不疼，10代表无法耐受的疼痛。有效镇痛时间指蛛网膜下腔注药至VAS达4分的时间。（4）镇静评分：注药后15min进行镇静评分，1分为病人清醒；2分为病人入睡，但语言命令易唤醒；3分为入睡，轻拍面部能唤醒；4分对语言和面部刺激均无反应。（5）其他：低血压（血压低于基础值的20%，时间超过5 min），心动过缓（心率低于50次/min，时间超过5min），低血氧饱和度（SpO2＜90%），过度镇静（镇静评分为4分），术后恶心呕吐（PONV）、皮肤瘙痒、尿潴留和头晕的发生情况。
1.6 统计学方法 计量资料以（χ±s）表示，使用完全随机资料t检验，率使用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组病人年龄、体重、手术时间比较 差异无显著性,见表1。
表1 病人一般资料比较 （略）
注：P＞0.05
2.2 两组麻醉情况比较 （1）蛛网膜下腔注药后15min两组病人感觉神经阻滞平面均在T6（T4～T8）水平，见表2。与对照组相比，咪唑安定组感觉神经阻滞时间显著延长 (P＜0.001)，见表3。（2）蛛网膜下腔注药后15min两组病人运动神经评分均为1（1～2），见表2。与对照组相比，咪唑安定组运动神经阻滞时间显著延长(P＜0.01)，见表3。咪唑安定组手术医生对手术过程中病人肌肉松弛满意度为90%，对照组为65%，差异具有显著性（P＜0.001），表2。对照组中35%的病人在注药后90～100min肌肉松弛程度降低，其中3例需要硬膜外追加药物，而咪唑安定组一次蛛网膜下腔注药均能满足手术对肌松的需要。（3）与对照组相比，咪唑安定组有效镇痛时间显著延长(P＜0.001），见表3。且蛛网膜下腔注药60、90、105、120min VAS显著优于对照组（P＜0.01，见图1）。术中病人镇痛满意率咪唑安定组为100%，而对照组为85%，两者差异无显著性(P＞0.05)。
表2 感觉和运动神经阻滞程度比较（略）
注：与对照组比较，*P＜0.05
表3 感觉、运动神经阻滞时间和有效镇痛时间比较 （略）
2.3 不良反应 （1）蛛网膜下腔注药后10～30min两组血压均有所下降，但仍有正常范围，与术前基础值比较差异无显著性（P＞0.05，见图2）。术中两组BP、HR、SpO2、镇静评分差异无显著性。（2）对照组和咪唑安定组分别有1例和2例病人出现头晕，PONV分别6例和5例，无皮肤瘙痒和尿潴留报道。
3 讨论
随着针内针技术的发展，蛛网膜下腔麻醉重新成为妇科手术主要的麻醉方法。但是单纯使用布比卡因蛛网膜下腔麻醉的持续时间往往不能完成子宫切除手术的需要。为此有学者曾将芬太尼、可乐定、氯胺酮、新斯的明加入局麻药来增强蛛网膜下腔麻醉作用，但由于存在皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、血流动力学不稳、增加PONV等毒副作用而使用受限［3～6］。
咪唑安定是水溶性苯二氮类药物，通过作用于脊髓GABA受体可产生中枢性肌肉松弛作用。已有的研究表明，咪唑安定与局麻药合用能增强硬膜外麻醉和（或）镇痛的效果［1，2，7，8］；咪唑安定单独用于蛛网膜下腔可以减少伤害性刺激的传入［9，10］；与布比卡因合用能增强蛛网膜下腔麻醉病人术后镇痛效果［11，12］。本研究显示，咪唑安定加入布比卡因能够显著延长蛛网膜下腔麻醉感觉神经和运动神经阻滞时间，单次蛛网膜下腔麻醉即可满足子宫切除术的需要，手术医生和病人对麻醉的满意率分别提高25%和15%。与芬太尼、可乐定、氯胺酮、新斯的明不同，咪唑安定在增强蛛网膜下腔麻醉作用的同时不良反应未见增加。
咪唑安定增强蛛网膜下腔麻醉作用的机制除了与其抑制脊髓GABA-A受体产生中枢性肌肉松弛作用外［13］。还可能与其激动阿片Kappa受体有关［14］。最近的研究提示，咪唑安定还能刺激内源性阿片物质的释放，激动δ阿片受体［15］。
本研究显示，1mg咪唑安定加入布比卡因显著增强蛛网膜下腔麻醉效果，延长作用时间，且不良反应未见增加。增加咪唑安定用量能否进一步增强麻醉作用，尚需研究。
注：与对照组相比，*P＜0.01
图1 两组VAS评分比较（略）
图2 蛛网膜下腔注药后收缩压变化（略）
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(编辑：朱兆耘)
作者单位： 250012 山东济南，山东大学齐鲁医院麻醉科（△通讯作者）