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甲状腺血管瘤是一种极为罕见的疾病，我院收治的1例甲状腺血管瘤达到10cm×7cm大小，更为罕见，现就我院收治的1例报告如下。
1 病历摘要
患者，女，57岁。因“左侧颈部发现肿块2年”，于2005年8月18日收入我科。患者于1976年曾行右甲状腺全切术（右甲状腺腺瘤），术后一般情况好，定期复查T3、T4等甲状腺激素水平指标，到2005年8月均正常，2年前，患者左侧颈部再次扪及肿块，增大较快，入院前已有小拳头大小，2个月来出现呼吸困难，经过多家医院CT、B超等检查，均考虑患者为左甲状腺腺瘤伴囊内出血。故由门诊收治入院，准备手术治疗。入院查体：一般情况好，左侧颈部见一巨大肿块，约10cm×7cm大小，肿块上极达到甲状软骨水平，下极达到左锁骨上缘水平，质软，表面光滑，边界清，基底活动度差，能随吞咽上下活动，但不明显，无触痛，无血管搏动，无波动感，全身其他部位无阳性体征。实验室检查：血、便、肝、肾功能、血生化、甲状腺功能5项均正常。增强CT提示：左甲状腺巨大肿块，有增强造影剂进入囊腔，考虑腺瘤囊内出血，气管向右侧偏移。彩超提示：左甲状腺增大，（甲状腺炎或甲亢）甲状腺混合性结节。术前诊断：左甲状腺肿块（甲状腺腺瘤囊内出血可能），于2005年8月23日上午行手术治疗。术中刚开始对肿块中上极进行缝线牵拉，从牵拉缝合处突发大出血，颜色鲜红，数分钟内即出血1300ml，由于对该病缺乏足够的认识，在当时的情况下，继续手术可能发生意想不到的情况，故紧急予止血纱布填塞止血，输血支持治疗，关闭切口，气管插管维持，结束手术。术后根据文献报道，考虑患者可能是甲状腺血管瘤。
术后由于血管瘤不能彻底止血，病灶未解除，患者颈部术后第二天开始出血肿胀，严重压迫症状，脑供血供氧不足。立即请求血管外科专家会诊，认为该病例是罕见的动脉血管瘤，需要再次急诊手术，此时，患者已经开始出现肺水肿、脑缺氧等一系列并发症，当即在积极处理并发症的同时，做好再次手术准备，于2005年8月25日9∶00pm在外院及本院医师的共同协作下，第二次为患者手术，术中见肿块约10cm×7cm×5cm，前方与四周边界清楚，后方与周围组织广泛粘连，活动度差，肿块内填塞止血纱布，无搏动，但仍在继续渗血，肿块后方与颈总动脉、颈内静脉粘连，内侧紧贴气管，气管被推向右侧，下级与左侧锁骨头粘连，上级位于甲状软骨水平。在将颈总动脉与肿块粘连分开后，囊内出血仍未停止，再分离肿块后方困难，这时观察肿块与血管关系，发现有一0.5cm粗细交通支从肿块后方进入左颈内静脉，予结扎血管交通支，出血仍未止住，试着结扎甲状腺上动脉，出血突然止住，即刻打开肿块包膜，见甲状腺组织在肿块包膜内，内见有腺瘤，即完整切除左侧甲状腺，保留后侧血管瘤包膜，将前侧及四周血管瘤包膜切除，手术顺利，术中予输血支持治疗。术后出现急性肺水肿，脑部缺血缺氧等情况，并发呼衰、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、呼吸性碱中毒、肺部严重感染、低蛋白血症、低钾血症等并发症，在辅助呼吸等积极治疗下，并发症纠正。于2005年9月6日安全撤机拔管，患者术后出现少许呛咳，声音轻度嘶哑，考虑喉上神经有损伤，没有其他并发症，痊愈出院。术后病理检查结果：左甲状腺腺瘤（伴出血），囊性变。由于送去病理标本为甲状腺组织，未将肿块完整切除，保留后方包膜，前包膜及四周包膜剪除后未送病理，故病理报告只提到甲状腺情况。
2 讨论
血管瘤主要是由血管内皮细胞形成的良性肿瘤，大多为先天性，头颈部虽然是血管瘤的好发部位，但甲状腺血管瘤特别罕见，在国内报道较少。像这样巨大的甲状腺血管瘤更是未见报道。甲状腺血管瘤一般分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、静脉血管瘤、血管内皮瘤和血管球瘤、蔓状血管瘤、混合性血管瘤等［1，2］。而本例病人由于未能将肿块完整切除，未经病理证实血管瘤性质，非常可惜。但经分析该病例的病史、手术情况，笔者可以认为该病人是1例甲状腺上动脉血管瘤，并与颈内静脉通过瘤体交通，在国内外极为罕见。在术中结扎甲状腺上动脉时，出血突然停止，而此前已经将甲状腺中静脉、下静脉、交通支均结扎处理，但出血未能止住。根据出血量，在短短几分钟内有大量出血，经大量止血纱布填塞仍不能止血，为动脉血管瘤表现。其血管瘤壁组成考虑为甲状腺外包膜，因为手术中甲状腺所有组织均被血管瘤包裹，成为血管瘤内的一部分。一般动脉血管瘤有搏动，可闻及血管杂音，但患者术前多次行CT、B超检查，均未能发现血管瘤，术前体检，也未能扪及搏动，其临床表现与手术结果不同。后曾追问病史，患者自诉该肿块可大可小，疲劳时可增大，休息好时可稍小。根据这些情况综合分析，笔者认为，该病人动脉瘤与部分交通支形成循环，虽肿块巨大，仍有血管可以起到将瘤内动脉压降低的作用。
笔者认为，对该病人的诊断及治疗，有一些在今后工作中值得借鉴的地方：（1）术前虽经过CT、B超等检查，但在碰到巨大甲状腺肿块时，特别是肿块可大可小，必须想到血管瘤可能，因此术前可以用动脉造影来明确诊断，这样不仅可以明确是否为血管瘤，而且可以判断血管瘤的血管来源［2］，为手术指明方向。（2）没有条件做动脉造影，可以行甲状腺穿刺细胞学检查，如穿刺抽出新鲜血液，就要考虑此病可能。（3）手术中应该尽量完整切除肿块，但该病人肿块巨大，术中必须牵引，而患者瘤壁极薄，稍一牵引即大出血，这时应用止血纱布是较明智的选择，如再继续强行手术，将导致不可预知的后果。同时应用止血纱布将瘤体出血暂时止住，也为进一步手术打下好的基础。
【参考文献】
1 肉斯坦木.甲状腺混合性血管瘤完整切除1例报告.新疆医科大学学报，1995，18（4）：391.
2 钱敏飞，王家东，李吉平.来源于甲状腺的特殊肿块5例.耳鼻咽喉—头颈外科，2003，10（5）：310-311.
作者单位： 200071 上海，上海市中医医院普外科
（编辑：陈沁）